江阴市凯顺机械制造有限公司“8.20”一般物体打击事故调查报告.docx

1、江阴市凯顺机械制造有限公司“8.20”一般物体打击事故调查报告2019 年 8 月 20 日 15 时 40 分许，江阴市凯顺机械制造有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，

2、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及事故设备基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况江阴市凯顺机械制造有限公司，成立于 2008 年 6 月 4 日，注册地址为江阴市南闸街道工业园区北区泾西路 30 号，公司类型为有限公司，法定代表人许明，注册资本 50 万元，经营范围：机械零部件、钢结构件的制造、加工、销售；冷作，电子产品、金属材料、金属制品及其他机械设备的销售。该公司全面工作由总经理许明负责。（二）事故设备情况（二）事故设备情况事故设备为一台型号为

3、CY6140 型普通卧式车床，电源电压380 伏。该型车床一般用于加工简单平衡工件。车床东西放置，车头在东,操作台在车床东端北侧。在车头主轴上装有三爪卡盘一只，车床作业时，将需要加工的工件卡在三爪卡盘上，启动机床，主轴带动卡盘和工件旋转，转速 200 转/分钟。加工的工件为铁质轴承座，形状为“凸”字形，中间开有圆孔，尺寸为：220*110*130 厘米，重约 14 公斤，加工这种偏心件，须使用装有四爪卡盘的车床，并要加装平衡铁。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过（一）事故经过2019 年 8 月 20 日，江阴市凯顺机械制造有限公司车工陈建虎接到生产指令，加工 8 件轴承座，主要任务是对

4、轴承座的两个平面加工和中心打孔加工。车间监控录相显示：陈建虎于下午 12 点开始上班，主要工作是加工轴承座。15 点 35 分，陈建虎站在车床东端北侧操作台处，在没有把车床主轴上三爪卡盘拆下来的情况下，直接将非标四爪卡盘套装在三爪卡盘上，再将第 6 个待加工的轴承座卡在四爪卡盘上，随后他启动机床，主轴带动卡盘和轴承座高速旋转。陈建虎在卡盘北侧放上挡板后向车床尾座行走，准备加工作业。15 时 40 分，四爪卡盘连同轴承座突然从三爪卡盘上脱落，向西北方向飞出，击中陈建虎左边面部，陈建虎受伤倒地。听到声音后，车间工人立即抢救，公司主要负责人许明拨打了 120 和 110 电话，16 时许，120 救

5、护车赶到，医生将陈建虎送江阴市人民医院抢救，经抢救无效于当日死亡。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事发后，江阴市凯顺机械制造有限公司主要负责人许明立即向南闸街道办事处报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至 8 月 22 日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成（一）事故造成 1 1 人死亡人死亡死者情况：陈建虎，男，45 岁，江苏江阴人。系江阴市凯顺机械制造有限公司工人。（二）直接经济损失（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损

6、失约 140 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因陈建虎违章作业，在加工轴承座这种大料、偏心工件时，未按车床安全操作规程第八条的规定，使用装有四爪卡盘的车床，并加装平衡铁操作，而是直接将非标四爪卡盘套装在三爪卡盘上加工轴承座。因轴向偏长、工件不平衡、转速过快，最终导致卡盘和工件一起脱落，飞出伤人，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、江阴市凯顺机械制造有限公司现场安全检查和事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时消除陈建虎违章操作的生产安全事故隐患，这是本起事故发生的主要原因。2、江阴市凯顺机械制造有限公司安全管理薄弱、安全制度缺失，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立健全安全生产责任制，这也是本起事故发生的主要原因。3、江阴市凯顺机械制造有限公司安全意识不强，安全风险辨识不足，未能辨识出长期使用非配套机床加工工件的的这个长期存在的安全风险，这是本起事故发生的重要原因。4、江阴市凯顺机械制造有限公司未将车床工操作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业工人，这也是本起事故发生的重要原因。（三）事