江阴市周庄捷航液压机械厂“1·4”一般物体打击事故调查报告.docx

1、江阴市周庄捷航液压机械厂“14”一般物体打击事故调查报告2018年 1 月 4 日 23 时 44 分，江阴市周庄捷航液压机械厂液压车间发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，2018年 1 月 5 日，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、监察委、总工会等有关部门组成的江阴市人民政府江阴市周庄捷航液压机械厂“14”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院相关人员参加，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定

2、了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况江阴市周庄捷航液压机械厂,成立于 2017 年 06 月 19 日，注册地址为江阴市周庄镇砂山大道 435 号，公司类型为个体工商户，经营者为刘飞，合伙人为韦仲祥，一般经营项目：液压机械及其零部件的制造、加工、销售。（二）房屋租赁情况（二）房屋租赁情况2017 年 9 月 22 日，韦仲祥代表江阴市周庄捷航液压机械厂与江阴市龙昌塑化机械有限公司签订了租赁协议书与安全生产管理协议书，江阴市周庄捷航液压机械厂租赁江阴市龙昌塑化

3、机械有限公司在龙山路 84 号的朝南车间厂房一间，面积为 720 平方米，房租 13 万/年，租赁期限两年。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2018 年 1 月 4 日晚上，江阴市周庄捷航液压机械厂的经营者刘飞和装配工宋玉虎两人在液压车间安装液压打包机上的液压油缸。23 时 44 分左右，刘飞操作液压打包机旁边油箱上的换向手动阀对液压油缸进行泄压，其泄压约三四次后，宋玉虎开始拆卸液压油缸上的油管。刘飞右手扶着油管，宋玉虎双手拿着扳手弯腰在拆卸液压油缸的上油管接头时，油管接头端因为液压油缸内余压作用突然弹出，打中宋玉虎的胸部，宋玉虎捂着胸口向后倒退了两步，然后倒

4、在地上。（以上经过有监控视频）（二）事故应急处置情况（二）事故应急处置情况事故发生后，刘飞立即喊与其合租的其他单位工人陈超，让陈超拨打了 110 和 120 电话，救护车到达后将宋玉虎送往江阴市人民医院抢救，宋玉虎经抢救无效于 1 月 5 日凌晨 1 时左右死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者:宋玉虎，男，35 岁，系江阴市周庄捷航液压机械厂装配工。经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约 110 万元（其中死者赔偿费用 95 万元）。四、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因刘飞操作油箱上的换向手动阀对液压油缸泄压不彻底，液压油缸内仍有余压，宋玉虎在没有确认安全泄压的情况下拆卸

5、液压油缸上的油管接头，油管接头端因为余压作用突然弹出，打中其胸部导致受伤死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、江阴市周庄捷航液压机械厂未组织制定各项安全生产规章制度。2、江阴市周庄捷航液压机械厂未组织制定液压油缸装配安全操作规程。3、江阴市周庄捷航液压机械厂未对职工进行安全教育培训。4、江阴市周庄捷航液压机械厂主要负责人刘飞未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除液压油缸装配作业存在的事故隐患。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定：江阴市周庄捷航液压机械厂“14”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位及人员的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议（一）对

6、有关责任人员的处理建议刘飞作为江阴市周庄捷航液压机械厂主要负责人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除液压油缸装配作业存在的事故隐患，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第五项的规定，对该起事故的发生负有责任。建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。六、事故防范措施建议（一）江阴市周庄捷航液压机械厂必须制定安全教育培训（一）江阴市周庄捷航液压机械厂必须制定安全教育培训制度、安全检查制度、隐患排查治理制度等各项安全管理制度制度、安全检查制度、隐患排查治理制度等各项安全管理制度和各岗位安全操作规程。和各岗位安全操作规程。（二）江阴市周庄捷航液压机械厂必须对职工进行安全教（二）江阴市周庄捷航液压机械厂必须对职工进行安全教育培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险育培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。因素、防范措施以及事故应急措施。（三）江阴市周庄捷航液压机械厂必须深刻吸取该起事故（三）江阴市周庄捷航液压机械厂必须深刻吸取该起事故教训，深入开展隐患排查治理，举一反三，杜绝事故的发生。教训，深入开展隐患排查治理