江阴市扬子管件有限公司“2·19”一般物体打击事故调查报告.docx

1、江阴市扬子管件有限公司“219”一般物体打击事故调查报告2019 年 2 月 19 日，江阴市扬子管件有限公司发生一起一般物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任。现将事故调查情

2、况报告如下：一、基本情况江阴市扬子管件有限公司，成立于 1989 年 8 月 17 日，注册地址为江阴市城东街道山观蟠龙山路 168 号，公司类型为有限责任公司，法定代表人张亚芳，注册资本为 5100 万元人民币。经营范围：管道配件、化工机械、合金铸件、五金的制造、加工。目前，该公司全面工作由张亚芳负责。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过（一）事故经过2019 年 2 月 19 日中午，江阴市扬子管件有限公司压机车间 1500 吨压机班组长孙品海带领林龙、苏明村、张昆仑三名工人正在操作压机加工管道弯头。张昆仑负责操作压机，孙品海、林龙、苏明村三个人负责往压机工作台上正在压模的弯头片上涂润

3、滑油，以减小压机下压的阻力。监控录相显示：12 点 26分，张昆仑站在压机工作台东北侧控制台操作压机向下压弯头片，林龙和苏明村站在压机工作台北侧往弯头片上涂润滑油，孙品海站在压机工作台南侧两根顶柱中间往弯头片上涂润滑油，这时压机下模具南侧上边沿的“R”板因焊接不牢，在上模具向下压弯头片的作用力下，突然从模具上脱落并向南飞出，击中孙品海胸部，将其打飞到压机南侧约 2 米处的地面，随后“R”板撞击到压机南侧顶柱掉落地面。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，张昆仑立刻停下压机，跑到南侧去察看，发现孙品海已经仰面躺在压机南侧约 2 米处的地面上，胸部受伤，嘴里在出血。“R”板掉落在压机两根

4、立柱中间的地面上。随后厂长顾忠明赶来，打了 120 电话，救护车赶到后，医护人员将孙品海送江阴人民医院抢救，经抢救无效于当日死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者情况：孙品海，男，51 岁。本起事故共造成直接经济损失约 120 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1500 吨压机下模具为自制冲压模具，上边沿的“R”板为拼接件，与模具上边沿焊接不牢，未进行二次加固，未进行静压试验，在上模具下压弯头片时，弯头片将压力横向传导到最先受力的“R”板上，致“R”板脱落并横向飞出，击中孙品海。这是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、江阴市扬子管件有限

5、公司主要负责人张亚芳未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。2、江阴市扬子管件有限公司未如实告知作业人员有关1500 吨压机岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。3、江阴市扬子管件有限公司压机岗位安全操作规程不健全，未明确相关作业人员的安全站位。4、江阴市扬子管件有限公司在安全检查和隐患排查过程中未能及时发现并消除 R”板焊接不牢，强度不够的生产安全事故隐患。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，江阴市扬子管件有限公司“219”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议行政处罚建议1、江阴市扬子管件有限公司。存在问题及责任认定：未如实告知作业人员有关 1

6、500 吨压机岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安全工作不扎实，隐患排查不彻底，在安全检查和隐患排查过程中未能及时发现并消除 R”板焊接不牢，强度不够的生产安全事故隐患。应对本起事故的发生负有责任。处理建议：建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、张亚芳，江阴市扬子管件有限公司法定代表人，单位主要负责人。存在问题及责任认定：未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织健全压机岗位安全操作规程。应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）（一）江阴市扬子管件有限公司必须对自制的冲压模具进江阴市扬子管件有限公司必须对自制的冲压模具进行静压试验和安全检测，加强使用过程中的维护保养，规定报行静压试验和安全检测，加强使用过程中的维护保养，规定报废时限，确保使用过程中的安全。废时限，确保使用过程中的安全。（二）江阴市扬子管件有限公司必须深刻吸取事故教训，（二）江阴市扬子管件有限公司必须深刻吸取事故教训，深入开展生产安全事故隐患排查治理，采取科学技术手段及时深入开展生产安全事故隐患排查治理，采取