固镇县杨庙乡“1·8”一般物体打击事故调查报告.docx

1、固镇县杨庙乡“18”一般物体打击事故调查报告2021 年 1 月 8 日 14 时许，固镇县杨庙乡张乃润饲料厂发生一起饲料打包机倒覆伤人事故，当场造成 1 人死亡。事故发生后，2021 年 1 月 9 日，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，经固镇县人民政府批准，成立固镇县杨庙乡“18”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组）。调查组由县应急管理局牵头，县纪委监委、杨庙乡政府、县公安局、县人社局、县总工会等部门参加，并邀请县检察院第一检察部员额第一检察官王俊参与事故调查。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况固镇杨庙乡张乃润饲料厂，

2、为蚌埠市禹会区马城镇张湾村村民张乃润，于 2020 年 3 月，租用杨庙乡澥南村潘庄组村民乔建奎的房屋，独资经营的饲料加工厂。没有工商登记注册，从业人员约 7 人。其生产原料主要为劣质花生、大豆壳、麦麸等，其主要工序：粉碎、添加、蒸煮、装包、封装，为内蒙牛羊饲料加工提供半成品。（二）事故相关人员情况（二）事故相关人员情况张乃润，男，汉族，38 岁，身份证号：340321198*8，安徽省蚌埠市禹会区马城镇张湾村村民，住址：安徽省蚌埠市禹会区马城镇张湾村。二、事故发生经过2021 年 1 月 8 日上午 8 时左右，张乃润给贡太光等 6 人打电话约定,去固镇县杨庙乡澥南村搬运自动打包机。上午 1

3、1 时许，张乃润开着车，把贡太光等 6 人带到杨庙澥南村张乃润饲料加工厂。吃过午饭后，张乃润、贡太光共 8 人开始把打包机从仓库往外拉，准备上车拉走。当时张乃润用小推车插入打包机下面，把打包机撬起来，张乃润背对的仓库门扶着往外拉，仓库门口有一个小排水沟，当拉着打包机经过排水沟时，小推车的轮子梗顿了一下，打包机发生晃动，张乃润、贡太光等人慌忙去扶打包机，但没有控制住,打包机连同小推车瞬间倾覆。打包机把张乃润砸倒在地，并压着张乃润的头，其他在场人员见状赶紧把打包机抬起，但张乃润已经不省人事，脸上和嘴里都是血。贡太光立即拨打了 120，医生到达后，现场诊断：人已死亡。之后，贡太光等人联系张乃润家人，

4、家人开车把尸体拉回蚌埠市禹会区马城镇张湾村。三、事故造成的人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。死者：张乃润，男，汉族，38 岁，身份证号：340321198*8，身份证住址：安徽省蚌埠市禹会区马城镇张湾村。张乃润死亡原因为，受物体打击，造成致命伤害。四、事故发生的原因和事故性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因和性质，事故调查组进行了事故现场勘查、调查询问、查阅资料、综合分析等工作，基本查清了事故发生的原因和性质。（一）现场勘查情况（一）现场勘查情况2021 年 1 月 11 日，调查组成员对知情人询问笔录和事故现场勘查进行分析，记录如下：1、涉事的打包机是一台对加

5、工后的半成品饲料进行装包、封包一体化的机械设备。长方体，长、宽均为 1 米，高 2 米，重约 1000 公斤。2、小推车为两车轮平板体，长 1.6 米，宽 1.2 米，两车把长 0.5 米，车尾部插件长 1.2 米，宽 0.4 米。3、仓库内、外地坪落差 2 厘米。固镇县杨庙乡“18”一般物体打击事故现场示意图（二）技术分析（二）技术分析1、张乃润在搬运打包机前，未进行危险因素辨识，对存在倾覆的安全风险，没有预估。2、将打包机竖放在小推车上，存在重心过高、稳定性差。3.3.仓库内、外地坪的落差，对小推车在拉运打包机过程中仓库内、外地坪的落差，对小推车在拉运打包机过程中引起晃动，导致物体倾覆，没

6、有充分估计。引起晃动，导致物体倾覆，没有充分估计。4、张乃润，没有按照搬运重物限高、限重等一般安全技术规范要求操作。（三）事故直接原因（三）事故直接原因张乃润违规操作是导致这起物体打击致人死亡的直接原因。（四）事故主要原因（四）事故主要原因张乃润饲料厂，是一家家庭作坊式的饲料加工厂，没有安全教育培训，安全生产意识淡薄；对危险因素没有辨识能力；搬运重物过程中没有采取安全措施，是导致这起事故的主要原因。（五）事故性质（五）事故性质事故调查组经调查认定：固镇县杨庙乡“18”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故的责任认定和处理建议根据中华人民共和国安全生产法地方党政领导干部安全生产责任制规定生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律和规范性文件规定，建议对杨庙乡“18”一般物体打击事故有关责任人员责任认定及处理建议如下：（一）建议免予处理的人员和单位（一）建议免予处理的人员和单位张乃润，无安全意识，违规搬运重物导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已死亡，建议免予追究责任。张乃润饲料厂，没有工商登记注册，没有安全教育培训，没有安全制度和管理。没有履行安全生产法