桐乡迅捷包装有限公司“4.28”机械伤害死亡事故调查报告.docx

1、桐乡迅捷包装有限公司“4.28”机械伤害死亡事故调查报告2018 年 4 月 28 日 11 时 30 分左右，桐乡迅捷包装有限公司发生一起机械伤害事故，造成一名职工当场死亡。桐乡市安监局接到凤鸣街道安监站报告后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493 号）等有关法律法规，经桐乡市政府桐政函200731 号文件的授权，由桐乡市安监局牵头，会同市监察委、公安局、总工会等部门组成“428”事故调查组，对这起事故进行调查。调查组经过现场勘察、询问相关人员、查阅相关资料后，已查清事故原因和事故责任。现将调查情况和处理建议报告如下：一、概况桐乡迅捷包装有限公司成立于 2015 年

2、 11 月 19 日，法定代表人：卜凯佳；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91330483MA28A2GC80；注册资本：2800 万人民币；公司住所：桐乡市凤鸣街道佳业路 297 号；经营范围：纸箱、纸盒的生产销售；纸张的分切加工；纸箱、纸管、胶带、化纤丝、纺织品、丝棉、塑料制品的销售；工业设计。二、事故发生的经过和救援情况2018 年 4 月 28 日 11 时 30 分左右，在桐乡迅捷包装有限公司纸板生产车间内，由博凯机械（上海）有限公司在调试设备时，桐乡迅捷包装有限公司机修工张军，不幸被堆码升降机平台横条砸到头部，以致头部挫裂，当场死亡。三、死者和经济损失

3、情况死者：张军，男，33 岁；家庭住址：湖北省利川市建南镇田元村一组 11 号；事故造成直接经济损失 140 万元。四、事故类别、事故性质和事故等级事故类别：机械伤害事故；事故性质：生产安全责任事故；事故等级：一般事故。五、事故原因（一）直接原因（一）直接原因张军擅自进入堆码升降机平台下方，被堆码升降机平台横条砸到头部，以致头部挫裂，是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、桐乡迅捷包装有限公司未按照中华人民共和国安全生产法要求在设备安装调试过程中与博凯机械（上海）有限公司签订专门的安全生产管理协议；未对安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。2

4、、桐乡迅捷包装有限公司法定代表人卜凯佳作为安全生产主要负责人未按照中华人民共和国安全生产法要求认真履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。六、事故责任认定和对事故责任者处理建议（一）张军安全意识淡薄，缺乏必要的安全生产知识，不（一）张军安全意识淡薄，缺乏必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度，擅自进入堆码升降机平台下方，被堆熟悉安全生产规章制度，擅自进入堆码升降机平台下方，被堆码升降机平台横条砸到头部，以致头部挫裂，对本次事故发生码升降机平台横条砸到头部，以致头部挫裂，对本次事故发生负有直接责任。负有直接责任。鉴于张军在本次事故中死亡，建议不予追究张军的

5、责任。（二）桐乡迅捷包装有限公司未按照中华人民共和国安全生产法要求在设备安装调试过程中与博凯机械（上海）有限公司签订专门的安全生产管理协议；未对安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改，导致事故发生，对本次事故发生负有次要责任。建议市安监局依照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等规定，依法对桐乡迅捷包装有限公司给予行政处罚。（三）桐乡迅捷包装有限公司法定代表人卜凯佳作为安全生产主要负责人未按照中华人民共和国安全生产法要求认真履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对本次事故发生负有领导责任。建议市安监局依照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等规定，依法对桐乡迅捷包装有限公司法定代表人卜凯佳给予行政处罚。七、整改措施事故调查组要求桐乡迅捷包装有限公司认真吸取事故教训，按照事故“四不放过”原则开展整改；妥善处理与死者家属的民事赔偿工作，维护社会稳定；加强对新员工的三级安全教育，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；开展实实在在的安全生产标准化工作，落实安全生产责任制。凤鸣街道办事处加大辖区内企业安全生产监管力度，督促企业开展安全生产隐患排查，落实一岗双责，确保企业生产安全和社会稳定。