永康市霸煌筒工贸有限公司“4·7”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、永康市霸煌筒工贸有限公司“47”一般机械伤害事故调查报告2023 年 4 月 7 日，永康市霸煌筒工贸有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 110 万元。当日 7 时 58 分，市应急管理局接 110 指令后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定，根据市政府授权，立即成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查

2、事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、综合研判分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。事故调查组认定：永康市霸煌筒工贸有限公司“47”一般机械伤害事故是一起因吹瓶机的安全联锁装置被扎带捆绑导致失效，作业人员违规进入机器内部被机器模板挤压致死而发生的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况永康市霸煌筒工贸有限公司，住所位于浙江省金华市永康市古山镇工业功能分区（胡库）世方东路 136 号，统一社会信用代码 9*R，经营范围为塑料制品制造和销售，共有 8名员工。陈懿，男，汉族

3、，户籍住址为浙江省永康市*，永康市霸煌筒工贸有限公司的法定代表人。（二）事故发生经过（二）事故发生经过2023 年 4 月 6 日 19 时 30 分至 4 月 7 日 7 时 30 分，永康市霸煌筒工贸有限公司（以下简称霸煌筒公司）员工段文海与胡永刚上夜班，段文海在号吹瓶机旁分拣、摆放吹瓶机生产的塑料瓶，胡永刚在调试号吹瓶机。4 月 7 日 6 时 20 分左右，胡永刚没有听到号吹瓶机掰料头（员工用尖嘴钳把刚做出来的塑料瓶瓶口上的料头掰掉）的声音，转头看时发现段文海倒在号吹瓶机安全门内的地面上，胡永刚马上过去按下号吹瓶机的急停按钮，把段文海从安全门内拉出。（三）事故现场情况（三）事故现场情况

4、该厂房共四层，东南朝向，厂房长 40.08m，宽 24.55m，面积 983.96m。厂房一楼东南方向为原料区和发货区，中间为天井，西北方向为粉料房和生产车间（如图一）。粉料房长16.35m，宽 4.83m，面积 78.98 m。生产车间长 16.72m，宽16.35m，高 5.14m，面积 322.42 m。生产车间西侧共摆放 3 台吹瓶机（未在运行状态）和 4 堆货物（塑料瓶）。吹瓶机型号均为 KSY75-J6L，尺寸为长 4.80m，宽 2.30m，高 2.55m，机器上共有 5 处安全警示标志和开机守则、操作规程。发生事故的吹瓶机（如图二）位于生产车间最西侧，机器内有血迹，模具缺失，机

5、器内的两个安全联锁装置位于安全门的上方两侧（如图三、图四），两个安全联锁装置均被白色扎带绑住。发生事故的吹瓶机附近地面有血迹及清洗痕迹。（四）人员伤亡和直接经济损失情况（四）人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 110 万。死者：段文海，男，布依族，贵州省安顺市*人，拣瓶工。二、事故应急处置情况（一）事故报告及应急救援（一）事故报告及应急救援6 时 26 分，刚来上班的员工刘晓江看到情况后拨打 120 急救电话。7 时 20 分，段文海经永康市第二人民医院抢救无效死亡。随后，法定代表人陈懿让员工胡永刚拨打 110 报警电话。（二）善后处置情况（二）善后处置情况2023

6、 年 4 月 10 日，事故单位与死者家属签署调解协议。三、事故直接原因经过模拟推演，专家组认定本次事故的直接原因：1、号吹瓶机的安全联锁装置被扎带捆绑导致失效，人员打开安全门时机器未能停止运行。2、段文海违反操作规程，在机器运行时打开安全门进入机器内部被模具挤压。四、有关责任单位存在的主要问题（一）永康市霸煌筒工贸有限公司（一）永康市霸煌筒工贸有限公司1.1.安全检查不到位。安全检查不到位。违反安全生产法第三十六条和第四十一条的规定，未对吹瓶机进行安全检查，排除安全联锁装置被扎带捆绑导致失效的事故隐患。2.2.安全教育不到位。安全教育不到位。违反安全生产法第二十八条规定，未对员工开展安全教育培训，未保证从业人员具有必备的安全生产知识。3.3.主要负责人履职不到位。主要负责人履职不到位。主要负责人陈懿违反了安全生产法第二十一条第（一）项、第（三）项、第（四）项和第（五）项的规定，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未保证本单位安全生产投入的有效实施、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全