怀远县老干部活动中心“2021·10·1”机械伤害一般事故调查报告.docx

1、怀远县老干部活动中心“2021101”机械伤害一般事故调查报告2021 年 10 月 1 日上午 8 时 25 分左右，怀远县老干部活动中心项目工地发生一起施工机械伤害事故，造成 1 人死亡。为查清事故原因，明确事故性质，事故责任，依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规规定，怀远县政府成立了老干部活动中心“2021101”机械伤害一般事故调查组，调查组组长由常务副县长担任，组员由县应急管理局、县公安局、县总工会、县住房城乡建设局、县行政执法局、乳泉派出所等单位有关人员组成，

2、并邀请了县检察院的同志参加事故调查。调查组同时聘请 2 名市级安全生产专家参与怀远县老干部活动中心“2021101”机械伤害一般事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，多方取证和分析论证，查明了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质，针对事故暴露出的技术方面存在的问题，提出了整改意见和防范措施。现将有关情况报告如下：一、项目情况及事发经过（一）项目基本情况（一）项目基本情况该项目名称为“怀远县老干部活动中心装修项目”，通过招投标手续由安徽林宇建

3、筑工程有限公司承建，怀远县老干部活动中心与安徽林宇建筑工程有限公司签订有工程合同，工程主要内容为装修和结构加固，包括加装电梯、暖通、消防、水电、门窗、庭院改造，内外装饰、装修，内部设施购置等；设计单位广州弘基市政建筑设计院有限公司，计划工期 2021 年 7月 12 日-2021 年 10 月 9 日。安徽林宇建筑工程有限公司为此发文任命张某为项目负责人、王某琪为施工员，制定了安全、消防、文明施工管理制度和应急预案，项目部定期召开安全例会，安全员陈某等进行安全巡查和隐患整改，提供有安全交底和三级安全培训记录；通过统一招标，中标项目监理单位为安徽恒固工程监理有限公司，监理员李某、张某，建立有监理

4、日志。（二）事发经过及救援情况（二）事发经过及救援情况2021 年 9 月 20 日左右，项目部联系包工人员王某为开展砌墙工作，其他施工人员由王某为负责召集，约定材料调运和施工由王某为负责。9 月 30 日下午王某为带领唐某加等人到现场安装、调试施工吊运设备把杆。10 月 1 日早上 7:30 王某为带领唐某加、姚某良等八人进入现场开始为每层砌墙备料。开始由王某为在六楼操作把杆吊机，姚某良在地面装料，唐某加等负责接料；五、六楼料备齐后，改由唐某加在六楼操作把杆吊机，王某为等到四楼接料，四楼吊运第二批物料时，两袋水泥及小推车卡在三到四楼间，此时吊运把杆松脱，随吊物向楼外飞出，把杆打到唐某加左侧后

5、脑部位，把杆坠落在离墙 3-4 米的电梯基坑内，水泥及小推车坠落楼下；王某为、姚某良等人听到门窗组施工人员通知有人受伤，二人随即跑到六楼，发现唐某加躺在六楼地面，头部流血，王某为在姚某良等其他人员协助下，将唐某加背到楼下，王某琪拨打 120 急救中心电话因用车紧张，由李某开车将唐送至县中医院进行抢救。10 月 3 日下午 15 时许，唐某加经抢救无效宣告死亡。（三）事故现场情况（三）事故现场情况通过事故现场勘查和问询相关人员，事故现场情况如下：事故发生在 10 月 1 日，约 8:25 时左右，唐某加在六楼操作把杆吊机，姚某良在一楼装料，王某为等在四楼接料，在四楼接运第二批材料时，两袋水泥及小

6、推车卡在三到四楼间，此时吊运卷扬机仍在运转，向外的拉力使吊运把杆向外倾斜、松脱，随吊物向楼外飞出，把杆被窗台支撑点改变方向侧翻，导致把杆下部猛然上翘，打到唐某加左侧后脑部位，导致事故发生。图 1：单支柱把杆起吊装置参照图片图 2：事故现场外景图 3：死者现场图片二、事故原因分析和性质认定结合与事故相关的人证、物证（合同、文件、安全管理制度、安全操作规程、安全检查记录、安全培训记录、监理日志等），通过技术及管理方面的调查分析，事故发生的直接原因、间接原因和事故性质等报告如下：（一）事故的直接原因（一）事故的直接原因施工单位安徽林宇建筑工程有限公司项目部违反建筑安装工程安全技术规程、简易升降机安全规程的规定，违规使用国家明令禁止的单支柱把杆吊运设备是造成事故发生的直接原因。（二）事故的间接原因（二）事故的间接原因1.1.死者唐某加，未经安全教育培训合格，个人安全意识淡死者唐某加，未经安全教育培训合格，个人安全意识淡薄，未佩戴安全帽等劳动保护用品。薄，未佩戴安全帽等劳动保护用品。2.2.施工单位安徽林宇建筑工程有限公司项目部未安排专人施工单位安徽林宇建筑工程有限公司项目部未安排专人操作，未进