金华市郑氏纸业包装有限公司“12·3”机械伤害死亡事故调查报告.docx

1、金华市郑氏纸业包装有限公司“123”机械伤害死亡事故调查报告2017 年 12 月 3 日 14 时 20 分许，金华市郑氏纸业包装有限公司瓦楞纸板生产线发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经报请金东区人民政府批准，成立了由区安监局、金东公安分局、区总工会、区人社局及傅村镇人民政府等单位组成的事故联合调查组，并邀请区监察委和金义都市新区安委办、监察部门参加（调查组成员名单见附件）。经现场勘查、调查取证，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责

2、任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况(一)金华市郑氏纸业包装有限公司（以下简称“郑氏纸业公司”）,法定代表人郑某某，该企业营业执照经营范围主要是包装装潢、其它印刷品印刷；瓦楞纸箱、纸盒的生产销售，有效期至 2022 年 05 月 29 日。公司为有限责任公司(自然人独资)，注册资本为壹佰伍拾万元。公司成立于 1997 年 5 月，位于金华市金东经济开发区东升路 158 号，目前在岗职工 32 人，总面积为 9733 平方米，年产值 2500 万元。（二）死者楼某某，男，（二）死者楼某某，男，4949 岁，汉族。岁，汉族。2006 年 5

3、 月开始在郑氏纸业公司正式上班，现为该公司瓦楞机操作员。二、事故发生经过及救援情况2017 年 12 月 3 日 14 时许，傅村镇郑氏纸业公司第 1#厂房的瓦楞纸板生产线操作工楼某某与周某某在车间按日常工作流程检查机器运转情况（瓦楞纸板生产线从西至东依次是 E 机、A机、B 机、橡胶机、烘道机、横切机。楼某某、周某某主要负责 E、A、B 机的操作检查）。14 时 20 分许，楼某某和周某某一起察看 B 机运转情况后，准备继续对 A 机运转情况进行检查。楼某某从 B 机北侧非通道位置走向 A 机生产线的北侧电机一侧，周某某从生产线的南侧通道走向 A 机生产线。当周某某走过去时就发现楼某某已经被

4、卷到 A 机电机万向连接轴里面去了，周某某马上关掉了 A 机电源，然后又关掉了车间电源，并将情况报告了车间主任吕某某。吕某某查看情况后,马上拨打了 120 急救电话，并通知了公司实际负责人郑某某，郑某某赶到现场后拔打了 110 报警电话并请求消防来救援。14 时 50 分许，120 急救车、派出所人员赶到了现场，急救医生对当事人进行了检查，发现楼某某已没有生命体征。15 时许，消防员救援车赶到现场并展开施救，16 时 30 分许，救援人员将机器拆开将楼某某从机器中拉出，经公安法医鉴定，楼某某已经死亡。随后，公司相关人员将其送到了殡仪馆。根据现场勘察和相关笔录，死者楼某某，在郑氏纸业公司近 12

5、 年工龄，是瓦楞纸板线熟练操作工，事发时未按岗位操作规程作业，存在麻痹思想和侥幸心理，导致事故发生。从调阅的相关资料分析，该公司隐患排查制度已建立，且每天有排查记录，但公司对员工教育培训欠缺。三、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因楼某某安全防范意识不强，思想麻痹大意，检查机器运转情况时未按规定路线及操作规程作业，导致其受机械伤害死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.郑氏纸业公司安全生产管理不规范，对公司员工安全教郑氏纸业公司安全生产管理不规范，对公司员工安全教育培训责任落实不到位。育培训责任落实不到位。2.2.郑氏纸业公司法定代表人郑文婷未切实履行单位负责人郑氏纸业公司法定代表人郑

6、文婷未切实履行单位负责人应尽的职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作。应尽的职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作。四、事故性质经调查认定，金华市郑氏纸业包装有限公司“123”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）楼某某安全防范意识不强，思想麻痹大意，检查机（一）楼某某安全防范意识不强，思想麻痹大意，检查机器运转情况时未按规定路线及操作规程作业，导致其受机械伤器运转情况时未按规定路线及操作规程作业，导致其受机械伤害死亡，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其害死亡，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。责任。（二）郑氏纸业公司安全生产管理不规范，该公司对员工（二）郑氏纸业公司安全生产管理不规范，该公司对员工安全教育培训责任落实不到位，对本起事故负主要责任，建议安全教育培训责任落实不到位，对本起事故负主要责任，建议区安监局依法对该公司作出行政处罚。区安监局依法对该公司作出行政处罚。（三）郑氏纸业公司法定代表人郑某某未切实履行单位负（三）郑氏纸业公司法定代表人郑某某未切实履行单位负责人应尽的职责，未认真督促、检查本单位的安全生