安吉竹能生物质能源厂“4·18”机械伤害一般事故调查报告.docx

1、安吉竹能生物质能源厂“418”机械伤害一般事故调查报告2019 年 4 月 18 日晚上 11 时许，位于安吉县杭垓镇安吉竹能生物质能源厂竹粉仓库发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。接报后，安吉县人民政府成立了由安吉县应急管理局为牵头单位，县纪委、县监委、县公安局、县总工会为成员单位的安吉竹能生物质能源厂“418”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，

2、提出了对有关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况安吉竹能生物质能源厂（普通合伙），安吉竹能生物质能源厂（普通合伙），执行事务合伙人：执行事务合伙人：张明忠；类型：普通合伙企业；主要经营场所：浙江省安吉县杭垓镇新上塘村；统一社会信用代码：913305230775627066，成立日期：2013 年 08 月 22 日；合伙期限：2013 年 8 月 22 日至长期；经营范围：生物质颗粒燃料加工、销售；货物进出口业务。（二）事故车间情况1.事故现场情况事故现场位于安吉竹能生物质能源厂竹粉仓库，

3、厂区南侧与北侧分别建有厂房，厂房的构筑呈东西走向，砖混结构建筑，北侧厂房共分四个车间，南侧厂房为生物质颗粒成品仓库；北侧厂房车间大门均朝向南面，两侧厂房中间过道堆放大量竹粉；事故车间位于北侧厂房第三间，作为竹粉供料仓库，第二间为出料车间，竹粉仓库与出料车间由钢瓦隔离。竹粉仓库内西侧堆放有竹粉，竹粉仓库内南北各设置一台绞龙输送机，两台绞龙输送机西高东低，倾斜角度约为 45 度，西侧连接生物质颗粒主机，东侧延伸至竹粉中，约 30 厘米左右被竹粉覆盖。2.事故设备情况事故设备为竹粉仓库北侧的绞龙输送机，主要由螺旋叶片、空心轴、U 型料槽等部件组成，以倾斜方式输送竹粉物料，整体材质均为铁质，长约 7

4、米，U型料槽内径约 35 厘米，空心轴及螺旋叶片均约 10 厘米；U 型料槽上方未安装防护网,此台绞龙输送机由安吉竹能生物质能源厂自行设计组装。3.竹粉仓库生产管理情况由于生产设备、工艺等因素，生产生物质颗粒将产生大量竹屑粉尘，挥发至空气中，安吉竹能生物质能源厂顾及周边百姓居住等情况，白天时间以打包整理为主，夜间 8 时开始正常生产，工作时间基本将至深夜时分；竹粉仓库作为生物质颗粒机供料区，安排一人作业，作业时间与工厂生产时间一致，主要工作职责是用木锹不间断的将竹粉铲入 U 型料槽；该时间段厂区内仅有 3 名工人作业，单位负责人及管理人员均已休息，存在长期脱管状态；且竹粉仓库生产环境不佳，仓库

5、内未发现相应的安全警示标志，未发现竹粉供料作业的安全操作规程及相关安全管理制度。二、事故发生经过及应急救援情况2019 年 4 月 18日晚 8 时，安吉竹能生物质能源厂安排冉茂甫、冉茂方、刘奇三人于往常一样开始生产作业，冉茂方作为该厂竹粉供料员，独自一人在竹粉仓库绞龙输送机的岗位作业，冉茂甫与刘奇二人则在隔壁出料车间作业，当晚约 11 时许，作业区突然断电，导致正在运作的生物质颗粒机停止工作，通电后该台机器仍未正常运作，由于另一台机器已发生故障，且当日工作时间已致深夜，冉茂甫与刘奇二人便商量结束当日工作，刘奇便前往竹粉仓库告知冉茂方准备下班，但寻找一圈后未发现冉茂方，后将此情况告诉了冉茂甫，

6、二人一同再次寻找冉茂方，随后，冉茂甫在竹粉仓库北侧的一台绞龙输送机上发现冉茂方已被卷入绞龙输送机内，部分肢体已卷曲变形，随后拨打了 110 报警电话求助，并通知了工厂负责人。救援人员到场现场将冉茂方从绞龙输送机内救出，因其身体受挤压而造成部分内脏器官损伤，经医生现场判定冉茂方当场死亡。死者：冉茂方，安吉竹能生物质能源厂绞龙输送机供料员。事发后，安吉竹能生物质能源厂在安吉县杭垓镇人民调解委员会的协调下与死者家属达成死亡赔偿调解协议，按有关政策法规作出了相应的经济赔偿。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因（一）直接原因绞龙输送绞龙输送机未安装防护装置，导致冉茂方被卷入绞龙输送机内，为事故机未安装防护装置，导致冉茂方被卷入绞龙输送机内，为事故发生的直接原因。发生的直接原因。由于该事故无目击证人，现场也无视频监控，因此无法判断冉茂方铲竹粉至 U 型料槽的方式及如何被卷入绞龙输送机内。（二）间接原因1.安吉竹能生物质能源厂安全生产管理存在缺陷，安全生产主体责任落实不到位，未健全本单位安全生产责任制，未建立安全生产规章制度和操作规程，致使员工无章可依；2.未对冉茂方开展安全生产教育和培训，造成冉