金华市瑞城商品混凝土有限公司“10.17”机械伤害事故调查报告.docx

1、金华市瑞城商品混凝土有限公司“10.17”机械伤害事故调查报告2020 年 10 月 17 日 0 时 02 分许，金东区鞋塘办事处金华市瑞城商品混凝土有限公司 3#搅拌楼发生一起机械伤害事故，造成现场 1 名清洗工人死亡。2020 年 10 月 17 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例浙江省生产安全事故报告和调查处理规定等有关法律法规，经区政府批准成立了由区应急管理局为组长单位，金东公安分局、区总工会、区人社局、区经商局、鞋塘办事处为成员单位的事故调查组，并邀请区监察委参与事故调查工作。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过反复现场勘验、调查取证、调阅录像及相关资料，查明了事故发生

2、的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及加强事故防范的整改措施。现将调查情况报告如下：一、基本情况事故单位情况：金华市瑞城商品混凝土有限公司（以下简称瑞城公司），法定代表人为王某，类型为有限责任公司，经营范围为商品混凝土、预拌砂浆、陶粒加气混凝土砌块、水泥混凝土预制构件等生产销售及道路货物运输。事故搅拌机情况：事故搅拌机由珠海仕高玛机械设备有限公司生产制造，型号为 MA04500/3000SDYH0-Z，编号为140401230MYH/K4,出厂日期为 2014 年 4 月。搅拌机主要由缸体系统、搅拌系统、传动系统、密封和润滑系统、卸料系统、电器控制系统组成

3、。空机重量 9.2 吨，静止重量 16.4 吨；干料容量 4500 吨，公称（出料）容量 3000 吨，最大产量为每小时180 立方米；电机主电源电压为 380 伏,电机转速为每分钟 1450转，搅拌轴转速为每分钟 24.3 转，搅拌刀数量大小共 16 片。主要安装有卸料溢流阀及上盖（检修口）行程安全开关等保险装置。二、事故现场及死者情况事发地点为瑞城公司 3#搅拌楼二楼搅拌机位置。搅拌机处于停机状态，检修盖被开启，保险开关被水泥覆盖且连锁装置未断开；内部轴承上有血迹及部分残留衣服；控制室操作台监视器显示正常，电源总闸及启停按扭均关闭，检修警示牌放置在控制台旁边并未悬挂，操作规程已上墙。瑞城公

4、司共有 3 条混凝土搅拌生产线，其中 1#、2#生产线共用一个控制室，3#生产线单独一个控制室。死者施某，男，汉族，59 岁，金东区源东乡施堰头村人，为瑞城公司搅拌机清洗工。三、事故经过及救援情况2020 年 10 月 16 日 21 时许，瑞城公司混凝土搅拌楼 3#生产线操作工张某在控制室操作搅拌机时，发现供水缓慢但还能正常生产。21 时 18 分许，工艺员陈某来到 3#生产线控制室设置第二天拌料配比。期间，清洗工施某也来到控制室。张某把3#生产线供水系统问题向陈某进行了反映并商议把 3#生产线工作任务换到 1#生产线去生产。陈某同意后，张某向当天值班调度员胡某进行了电话报告。尔后，胡某在调

5、度室将 3#生产线后续任务调配到了 1#生产线。21 时 30 分，张某离开 3#生产线控制室去 1#、2#生产线控制室并负责操作 2#生产线，陈某继续在3#线进行配比工作，施某在一旁观看。21 时 49 分，胡某打电话陈某，告知其 2#生产线出现混凝土溢出问题，要陈某过去处理。然后，陈某关闭了 3#生产线搅拌机并断开电源总电闸，随后离开前往 2#搅拌楼。在陈某、张某等人对 2#生产线平台溢出混凝土进行清理期间，施某也来到 2#生产线平台帮忙清理，并于 23 时 40 分自行离开。23 时 50 分许，铲车工王某告诉张某1#生产线没沙子了。于是，张某将情况又告诉了陈某，两人商量后决定重新开启

6、3#生产线。然后张某电话通知调度员胡某重新调配生产任务，并向机修工陈某询问了 3#生产线供水情况，陈某反馈前面检查供水情况时还是很缓慢但不影响正常生产。23 时 57 分许，张某来到 3#生产线控制室，打开控制电脑查看生产任务情况，看到调度系统已将生产任务推送到了 3#生产线。10 月 17 日 0 时 02 分许，张某起身打开电箱柜门合上电源总闸，回到控制台启动搅拌机按钮，搅拌机开始工作。约 7 秒后，张某通过控制台监视器发现搅拌机内部有异常衣物，感觉搅拌机内有人，其迅速按下了搅拌机急停按扭并立即电话通知 1#、2#生产线值班人员过来救人,然后马上跑到搅拌机位置查看情况，发现搅拌机检修盖已开启，通过检修口看到施某被困在搅拌机内。随后赶来的陈某及其他工作人员帮助张某一起对施某进行施救，期间陈某拨打了 120 急救电话，现场其他人员也拨打了110 报警及 119 救援电话。120 急救医生到达现场后，确认施某已死亡。接应急联动警情后，金东公安分局、区应急管理局、区消防救援大队、鞋塘办事处等单位第一时间赶到现场参与救援。救援期间，区应急管理局立即启动应急预案，通知区总工会、区人社局、区经商