永康市松道电器有限公司“6·19”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、永康市松道电器有限公司“619”一般机械伤害事故调查报告2023 年 6 月 19 日，永康市松道电器有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 121 万元。当日 18 时 46 分，市应急管理局接 110 指令后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定，经市政府同意，立即成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加。事故调查组委托省应急管理科学研究院对事故设备、原材料技术性能及原因进行技术分析鉴定，按照“科

2、学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、综合研判分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。事故调查组认定：永康市松道电器有限公司“619”一般机械伤害事故是一起因使用技术性能不合格的不锈钢管从事生产和违规拆除液压胀形机（俗称：水胀机）防护挡板引发加工时不锈钢钢管破损，不锈钢碎片飞出击中作业人员左腹股沟致左股动、静脉破裂大失血死亡的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况永康市松道电器有限公司，位于浙江

3、省金华市永康市象珠镇汇杨村，统一社会信用代码 9*R，主要产品为保温杯、壶。经营范围为家用电器制造；金属制日用品制造；塑料制品制造；日用玻璃制品制造；五金产品制造；日用陶瓷制品制造；体育用品及器材制造；安防设备制造；文具制造；汽车零部件及配件制造；橡胶制品制造；摩托车零配件制造；日用品销售；塑料制品销售；日用玻璃制品销售；家用电器销售；五金产品零售；卫生陶瓷制品销售；体育用品及器材零售；安防设备销售；文具用品零售；汽车零配件零售；橡胶制品销售；摩托车及零配件零售；劳动保护用品生产；劳动保护用品销售；建筑材料销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：技术进出口；货

4、物进出口(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)，共有 51 名员工。胡松道，男，汉族，户籍住址为浙江省永康市*镇*村，永康市松道电器有限公司的法定代表人。（二）事故发生经过（二）事故发生经过2023 年 6 月 19 日，金工车间水胀工梁沅友在微信群接到车间主任梅芳发出的晚上上班的通知后，于 17 时 41 分到厂区进入金工车间。18 时 16 分，抛光工毛昌爱因未见到其他抛光工到车间干活，就到金工车间看有没有人上班，发现梁沅友趴在金工车间地上，周围都是血，呼唤其没反应，见状立即跑出车间报告。18 时 19 分，毛昌爱跑到公司门口跟厂长周春武报告，

5、周春武和梅芳等人立即跑向金工车间查看，期间周春武拨打了“120”急救电话和“110”报警电话。后经永康市第一人民医院抢救无效，梁沅友于当日 19 时 44 分死亡。（三）事故现场情况（三）事故现场情况该公司金工车间为单层结构，东南朝向，车间内共摆放 3台四柱液压胀形机，事故设备位于车间最北侧。工位周边堆叠着未进行水胀加工的和水胀成型后的不锈钢钢管，高度约 2.3米，仅留有作业进出通道（如图一）。事故设备上留有水胀后的不锈钢管（如图二），该钢管拉伸处破损（部分不锈钢缺失）（如图三）。设备旁留有破损、开裂不锈钢管 2 支（破损与设备上钢管情形类似）。现场工位木板上、工作中穿戴的长筒雨鞋及倒地处有大

6、量血迹。经测量车间现场共有 13.3 米血迹（疑似死者受伤后换鞋并向车间出口移动）（如图四）。法医伤口勘验情况：左腹股沟处存一处哆开状创口，大小为2.0cm1.0cm，创角钝，创缘整齐，创周可见挫伤带，在医院时从创腔内取出一金属碎片，大小为 1.2cm0.6cm（如图五）。图一图二图三图四（虚线为死者受伤后移动轨迹）图五（四）人员伤亡情况和直接经济损失情况（四）人员伤亡情况和直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失 121 万元。死者：梁沅友，男，侗族，湖南省新晃侗族自治县*乡人，水胀工。二、事故应急处置情况（一）事故报告及应急救援（一）事故报告及应急救援19 日 18 时 19 分，毛昌爱跑到公司门口跟周春武报告发现梁沅友趴在地上，呼喊后没反应。周春武、梅芳和梅德礼等人跑去金工车间查看。18 时 21 分，周春武拨打 120。期间，梅德礼按压梁沅友胸口，喊名字，掐人中。18 时 38 分，救护车到场。18 时 39 分，周春武在医生提醒下拨打 110 报警。18 时 48 分，梁沅友被抬上急救车，送往永康市第一人民医院，途中医生一路进行抢救。19 时 04 分，到达永康市第