永康市西城基兰日用五金制品厂“7·28”机械伤害事故调查报告.docx

1、永康市西城基兰日用五金制品厂“728”机械伤害事故调查报告2020 年 7 月 28 日 9 时 58 分许，位于永康市城西新区灵石路 162 号的永康市西城基兰日用五金制品厂发生一起机械伤害事故，死亡 1 人。死者何高雄，男，汉族，云南省昭通市镇雄县*镇人，液压机操作工。当日接报后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委参加，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料结合监控录像及专家意见，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故单位及人员情况（一）事故单位及人员情况永康市西城基兰日用五金制品厂于 2017

2、年 1 月 9 日成立，统一社会信用代码 92330784MA28P89P8E，住所位于浙江省金华市永康市城西新区灵石路 162 号，类型个体工商户，经营者曹华帅，主要从事金属门面加工，现有工人 10 名。（二）现场勘验情况（二）现场勘验情况发生事故设备为八柱门面液压机，购于 2012 年，型号：Y71-1800，生产厂家为温州瑞安市屹立机械有限公司。设备技术参数：工作台尺寸 2200 x2000mm、门面模具尺寸：2400 x750mm、闭合行程尺寸：280mm、下模距地面高度：900mm、操作台面电气按钮高度：625mm，于 2012 年投入使用，期间移动电气操作台损坏，由浙江丽州液压设备

3、有限公司配置安装了新的移动操作台，使用至今。现场勘察：1、该设备移动电气操作台面上有两个双手启动操作按钮，经现场演示操作，在作业过程中只按压右侧一个操作电器启动按钮即可启动，左侧按钮失效。2、移动电器操作台距液压机主设备只有 10 公分左右。3、设备后方出料部位装设有红外线光电保护装置，光电保护装置信号传输线未连接，发光器与接收器未正对，中间被设备遮挡，光电保护装置处于失效状态。4、设备铭牌缺失，危险区域无警示警告标志。二、事故经过及事故救援情况2020 年 7 月 28 日上午，液压机操作工何高雄与辅助人员朱冬林进行门面压制作业。9 时 58 分许，由于要压制不同种类的门面，何高雄与朱冬林需

4、更换液压机下模定位销（靠山），何高雄和朱冬林同时探入模区，何高雄左手扶后面待压制的面板，右手和头部侧俯身伸进到液压机模区内更换靠山，不慎触碰到可移动操作台上的右侧蘑菇形启动复位开关按钮，液压机突然启动，何高雄反应不及，头部及右手臂被挤压，当场死亡。三、事故发生原因（一）直接原因（一）直接原因何高雄冒险作业，在没有关闭设备停止电源和防止上模落下而必须采取木质垫块支撑常规安全防范措施的情况下，就冒险将右手和头部侧俯身体伸进到液压机模区内更换定位销（靠山），严重违反液压机一般安全操作规程。（二）间接原因（二）间接原因永康市西城基兰日用五金制品厂主要负责人曹华帅，在设备维修及保养上没有及时按规范要求进

5、行维护保养，致使设备存在多处不符合相关标准规定。液压机电器操作台面上控制按钮用凸出蘑菇形复位控制按钮开关代替为扁平式普通复位启动按钮开关使用，未满足 GB5083-1999生产设备安全卫生设计总则中的安全要求。液压机进料口位置没有安装红外线光控保护装置，后面出料口光控保护装置损坏，违反 GB50912011压力机用安全防护装置技术要求中的有关规定。液压机落地电器控制台面，二个双手联锁起动按钮改成一个启动按钮。四、事故性质经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）何高雄冒险作业，在没有关闭设备停止电源和防止上模落下而必须采取木质垫块支撑常规安全防范措施的情况下，

6、就冒险将右手和头部侧俯身体伸进到液压机模区内更换定位销（靠山），是发生本次事故的直接原因，应负直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。（二）永康市西城基兰日用五金制品厂主要负责人曹华帅，（二）永康市西城基兰日用五金制品厂主要负责人曹华帅，对安全生产所必须的资金投入不足，在设备维修及保养上没有对安全生产所必须的资金投入不足，在设备维修及保养上没有及时按规范要求进行维护保养，致使设备存在多处不符合相关及时按规范要求进行维护保养，致使设备存在多处不符合相关标准规定，不具备安全生产条件。标准规定，不具备安全生产条件。其行为涉嫌构成犯罪，建议公安部门依据相关法律法规追究刑事责任。六、整改意见和防范措施（一）（一）20202020 年年 7 7 月月 2828 日已由永康市应急管理局下发现日已由永康市应急管理局下发现场处理措施决定书（永应急现决场处理措施决定书（永应急现决202020201616 号）责令永康市号）责令永康市西城基兰日用五金制品厂暂时停产停业。西城基兰日用五金制品厂暂时停产停业。要求企业开展全面的安全隐患排查，排除事故隐患后经审查同意方可恢复生产。（二）永康市西城基兰日用五金制