乐清市黄华--酒店“5·12”机械伤害事故调查报告.docx

1、乐清市黄华*酒店“512”机械伤害事故调查报告2019 年 5 月 12 日 15 时 17 分许，位于乐清市柳市镇黄华社区的乐清市黄华*酒店内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡（死亡人员名单见附件 1）。根据中华人民共和国安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、乐清市人民政府关于实施生产安全事故报告和调查处理条例有关事项的批复（乐政函200735 号）的规定，市应急管理局于2019 年 5 月 13 日牵头组织市监委、市公安局、市总工会、市市场监管局等部门人员成立事故调查组（乐应急201927 号）对事故展开调查，2019 年 7 月 10 日向市人民

2、政府提交乐清市黄华*酒店“512”机械伤害事故调查报告的请示（乐应急201942 号）。市人民政府于 2019 年 7 月 15 日对上述请示作出批复（乐政函201963 号），同意乐清市黄华*酒店“512”机械伤害事故调查报告的相关内容。2019 年 10 月 29 日，死者家属向温州市人民政府提起行政复议，请求撤销涉案的“63 号批复”，温州市人民政府于 2020年 6 月 16 日作出行政复议决定（温政行复2019244 号），维持涉案的“63 号批复”。死者家属对复议结果不服，并于2020 年 7 月 6 日向温州市中级人民法院提起行政诉讼。2020 年7 月 20 日，温州市中级人民

3、法院予以立案（案号（2020）浙03 行初 419 号），并分别于 2020 年 10 月 20 日、2021 年 5 月20 日公开开庭审理本案。2021 年 7 月 15 日，事故调查组认为上述事故调查报告存在纰漏，经报请由乐清市人民政府同意撤销“63 号批复”并指令由市应急管理局牵头成立事故调查组重新完善事故调查报告上报审批。同日，温州市人民政府决定撤销温政行复2019244 号行政复议决定书。上述两份撤销文书于同月 19 日通过温州市中级人民法院向申请人吴*送达。2021 年 7 月 22 日，市应急管理局牵头组织乐清市监察委、乐清市公安局、乐清市总工会、市市场监管局重新成立事故调查组

4、对事故进行调查。2021 年 11 月 15 日，事故调查组形成事故调查报告并向乐清市人民政府请示。乐清市人民政府于 2021年 11 月 29 日同意并作出关于同意2022 年 1 月 25 日，吴*不服乐清市人民政府作出关于同意2022 年 5 月 24 日，乐清市人民政府作出乐清市人民政府 关于同意撤销乐清市黄华*酒店“512”机械伤害事故调查报告的批复（乐政函202285 号），并成立事故调查组开展事故调查。2022 年 9 月 16 日，事故调查组形成事故调查报告并向乐清市人民政府请示。乐清市人民政府于 2022 年9 月 30 日同意并作出关于同意2022 年 12 月 16 日，

5、吴*不服乐清市人民政府作出关于同意2023 年 4 月 26 日，乐清市人民政府作出乐清市人民政府 关于同意撤销乐清市黄华*大酒店“512”机械伤害事故调查报告的批复（乐政函202357 号）,2023 年 4 月27 日，市应急管理局牵头组织市监委、市公安局、市总工会、市市场监管局部门人员重新成立事故调查组（成员名单见附件2），并邀请市检察院派员参加。根据事故发生经过，重新分析事故直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和建议。现将事故调查情况报告如下：一、单位概况乐清市黄华*酒店（已于 2019

6、年 7 月 3 日注销，以下简称“原酒店方”），成立于 2009 年 2 月 19 日，工商注册号：330382*，企业类型：个体工商户，经营者：林*，注册地址：乐清市柳市镇*，经营范围：提供餐饮服务。酒店属于家庭经营模式，南*主要负责采购、烧菜，南*作为前台管理员，负责员工招聘、管理和部分财务，林*为注册经营者，负责酒店总体事务及后勤。酒店共有厨师 6 名，服务员 6名，其中两名为传菜员，陈*系传菜员，主要工作内容是营业期间将厨房烧好的菜品通过手持托盘的方式送至餐饮包间服务员处，由服务员上菜。服务员的工作内容包括餐饮包间的服务、打扫以及餐厨垃圾、餐具的搬送，酒店共设五楼，一楼为厨房和前台，二至四楼为餐饮包间，五楼为仓库。为方便服务员在各楼层之间搬运酒水饮料、餐具和餐厨垃圾，南*于 2014 年期间找人制作架设了一台土制的简易升降设备（以下简称“该设备”），该设备日常使用主要由服务员使用，传菜员的工作内容无需使用到该设备。经现场勘查，该设备非正规厂家生产，无执行标准，系酒店方找人自行组装的单根钢丝绳悬挂的电力驱动的土制简易升降设备，其结构为用电动葫芦带动框体升降，其用途为传送餐具和餐厨