宁波江北梁辉黄沙经营部“10.30”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、宁波江北梁辉黄沙经营部“10.30”一般机械伤害事故调查报告2019 年 10 月 30 日凌晨 3 时左右，宁波江北梁辉黄沙经营部发生一起一般机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 115 万元。接事故报告后,区应急管理局、公安江北分局、孔浦街道第一时间赴事故现场应急处置并勘验现场。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经江北区人民政府授权,11 月 7 日成立了由区应急管理局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、区住建局、区市场监管局、文教街道、甬江街道等相关单位人员组成的事故调查组，对该起事故依法开展

2、调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查阅资料，综合分析等方式，查明了事故原因，认定了事故性质，提出对事故责任单位和责任人员的处理建议，事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况（一）事故相关单位概况宁波江北梁辉黄沙经营部，成立于 2018 年 10 月 22 日，住所：浙江省宁波市江北区环城北路东段 814 弄 95 号 2 幢，企业类型：个体工商户，法定代表人：梁辉，经营范围：黄沙、水泥、石子的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（三）人员伤亡情况：（

3、三）人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡，死者*金明，男，51 岁，汉族，住址：安徽省颍上县新集镇下湾村李青圩 29 号，居民身份证号码：3*3。二、事故发生经过及应急救援情况2019 年 10 月 30 日凌晨 3 时左右，由于 2 号输送带漏斗挡皮损坏，宁波江北梁辉黄沙经营部员*金明在关闭 1 号、2 号输送带后开始更换 2 号输送带漏斗挡皮。更换完成重新开机后，*金明看到 2 号输送带夹层中间有沙子，就用手去清理，导致左手臂衣袖被输送带滚筒轴卷入，连其手臂一同带入滚筒轴内。现场另一名员工陈虎在听到*金明的喊叫后跑过去发现*金明倒在 2 号输送带滚筒轴承旁边，左臂夹在 2 号输送带的夹层里，

4、人已处于休克状态，于是立即关闭了 2 号输送带，随后报告了值班人员张健，张健拨打了 120 电话，*金明被送往第九医院抢救，经抢救无效后死亡。三、事故原因经事故调查组调查分析，认为导致事故发生的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因*金明在输送带运行过程中用手直接清理输送带夹层中沙子，导致手臂被运输带滚轴卷入夹层中撕裂，经抢救无效死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、宁波江北梁辉黄沙经营部未履行企业安全生产管理职责，未对本企业安全生产风险部位采取准确辨识与管控，缺失相应风险设备设施检维修安全操作规程和相应防护及警示措施。2、宁波江北梁辉黄沙经营部未有效落实安全生产主体责任，对员工事故（隐患）风

5、险告知与安全责任界定不清晰，对操作人员安全培训未结合实际作业状态及环境，未能确保员工熟悉设备所处环境与安全风险。四、事故性质经调查分析，事故调查组认为这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）事故中已死亡免予追究的责任人员（一）事故中已死亡免予追究的责任人员*金明安全意识淡薄，擅自进行输送带修理作业，且违反修理作业安全操作规程，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究。（二）建议予以行政处罚的责任单位和人员（二）建议予以行政处罚的责任单位和人员1、宁波江北梁辉黄沙经营部未有效落实安全生产主体责任，未履行企业安全生产管理职责。未对本企业安全生产风险部位采取准确辨

6、识与管控，缺失相应风险设备设施检维修安全操作规程和相应防护及警示措施；对员工事故（隐患）风险告知与安全责任界定不清晰，对操作人员安全培训未结合实际作业状态及环境，未能确保员工熟悉设备所处环境与安全风险。对本起事故的发生负有责任，建议江北区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法对该单位实施行政处罚。2、梁辉作为宁波江北梁辉黄沙经营部法定代表人，未依法履行主要负责人安全生产管理职责。对本企业安全生产风险辨识与管控工作落实不力；对员工风险（隐患）告知和培训，安全责任界定工作管理不到位；对已存在的安全操作规程缺失、防护及警示措施不到位的隐患发现整治督促失察失管。对本起事故的发生负主要领导责任，建议江北区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法对其实施行政处罚。六、事故防范和整改措施此次事故发生，反映出了事故单位安全管理不到位，未严格执行隐患排查治理制度，未采取有效技术和管理措施，及时消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，缺乏有效管理，最终导致事故的发生。为吸取事故教训，加强安全生产工作，提出以下工作建议，以避免和减少生产安全事故发生：（一）宁波江北梁辉黄沙经