永康市巨煌机械制造有限公司3.22机械伤害责任事故调查报告.docx

1、永康市巨煌机械制造有限公司 3.22 机械伤害责任事故调查报告2019 年 3 月 22 日 15 时 10 分许，永康市石柱镇厚莘村下处 41 号永康市巨煌机械制造有限公司车间内发生一起机械伤害事故。车工杨兵在操作车床加工轴承时被卷入，送永康市第一人民医院抢救，于 2019 年 4 月 9 日经抢救无效死亡。死者杨兵，男，汉族，40 岁，贵州省惠水县和平镇人。当日市应急管理局接 110 指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市应急管理局、监察委、公安局、总工会组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料综合研究，现将事故调查情况报告如下：一、事故单位情

2、况（一）永康市巨煌机械制造有限公司成立于（一）永康市巨煌机械制造有限公司成立于 20162016 年年 8 8 月月1818 日，住所：日，住所：浙江省永康市石柱镇厚莘村下处 41 号，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：孙先跃，统一社会信用代码：91330784MA28E78UX4，经营范围：通用机械设备、家用电器、五金配件制造、加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）孙先跃，男，汉族，（二）孙先跃，男，汉族，6060 岁，永康市石柱镇岁，永康市石柱镇*村人，村人，永康市巨煌机械制造有限公司法定代表人。永康市巨煌机械制造有限公司法定代表人。二、事故

3、发生经过及救援情况2019 年 3 月 22 日 15 时 10 分许，永康市巨煌机械制造有限公司车工杨兵操作普通车床加工传动轴时，在未停机的情况下佩戴手套使用砂纸对轴体进行打磨被卷入设备。被同车间工友发现后立即切断设备电源并拨打 120 急救电话送至永康市第一人民医院抢救，入院时失血性休克，脾、肾、胃破裂，全身多处骨折及挫伤等，经医院手术后病情未能好转于 2019 年 4 月9 日死亡。三、司法鉴定情况事故发生后，为进一步查清死亡原因，经家属同意委托永康市公安局司法鉴定中心对杨兵进行司法鉴定。鉴定意见：死者杨兵系因机器挤压事故致全身多发损伤，伤后并发脓毒血症、感染性休克等，最终因呼吸、循环功

4、能衰竭而死亡。四、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因杨兵安全意识淡薄，操作车床时佩戴手套并在未停机状态下使用砂纸对加工件进行打磨处理，致使高速旋转的物体将其卷入设备。（二）间接原因（二）间接原因1、永康市巨煌机械制造有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。2、永康市巨煌机械制造有限公司的主要负责人孙先跃，未履行法定的安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。五、事故性质这是一起生产安全责任事故。六、

5、事故责任认定及处理建议（一）杨兵安全意识淡薄，操作车床时佩戴手套并在未停（一）杨兵安全意识淡薄，操作车床时佩戴手套并在未停机状态下使用砂纸对加工件进行打磨处理，致使高速旋转的物机状态下使用砂纸对加工件进行打磨处理，致使高速旋转的物体将其卷入设备，是发生本次事故的直接原因，应负直接责任。体将其卷入设备，是发生本次事故的直接原因，应负直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。（二）永康市巨煌机械制造有限公司未对从业人员进行安（二）永康市巨煌机械制造有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生

6、产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。安全操作技能。其行为违反了安全生产法有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。（三）永康市巨煌机械制造有限公司的主要负责人孙先跃，（三）永康市巨煌机械制造有限公司的主要负责人孙先跃，未履行法定的安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安未履行法定的安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了安全生产法有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。七、整改意见和防范措施（一）（一）20192019 年年 3 3 月月 2222 日已由永康市应急管理局下发现日已由永康市应急管理局下发现场处理措施决定书（永应急现决场处理措施决定书（永应急现决201920192 2 号）责令永康市号）责令永康市巨煌机械制造有限公司暂时停产停业。巨煌