永康市协邦铸业有限公司“12·28”机械伤害事故调查报告.docx

1、永康市协邦铸业有限公司“1228”机械伤害事故调查报告2020 年 12 月 28 日 8 时 20 分许，浙江省永康市经济开发区锡山路 242 号的永康市协邦铸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成一名员工死亡。死者：戴先池，男，户籍地址：湖南省溆浦县两丫坪镇*村人，永康市协邦铸业有限公司的覆底工。当日接到报案后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委参加，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料、结合专家技术分析意见、分析研究后，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况永康市协邦铸业有限公司成立于 2000 年 7

2、月 24 日，类型为有限责任公司，法定代表人：郑元阳，统一社会信用代码：91330784725272791E，注册资本：贰佰万元整，注册地址为浙江省永康市经济开发区锡山路 242 号，经营范围：铜、铝件铸造；不粘锅、厨房用具机配件、模具及配件、五金工具、家用电器制造、加工；抛光材料加工；货物及技术进出口业务等。郑元阳，男，汉族，57 岁，住址：浙江省永康市龙山镇*，系永康市协邦铸业有限公司的法定代表人。二、发生经过及事故救援情况2020 年 12 月 28 日 7 时 30 分，覆底工戴先池上班后，更换型号 MLGR-3000T 的单缸四柱液压机的模具及垫块，将不锈钢片镶嵌入法士盖240mm

3、铸铝不粘锅再放入液压机的模具里进行挤压加工，8 时 20 分许，戴先池在操作液压机调试挤压加工时，下模具垫块爆裂飞出的碎块击中戴先池胸部，戴先池倒在了地上，毛刺工舒云桂、李绍华听到了旁边玻璃碎的声响，第一时间发现戴先池倒在了地上，办公室员工颜牡丹打了 120急救电话，戴先池经 120 救护车送永康市第一人民医院抢救无效后当日死亡。经专家技术分析认定碗形旧模具垫块爆裂的原因是:覆底工戴先池将碗形旧模具垫块替代原用完整模具垫块，液压机挤压加工时碗形模底面受力不均而爆裂。三、事故原因分析（一）（一）直接原因直接原因覆底工戴先池将碗形旧模具垫块替代原用完整模具垫块致液压机挤压时垫块爆裂，被飞出的碎块击

4、中胸部导致其死亡。（二）（二）间接原因间接原因1.1.永康市协邦铸业有限公司未依法落实安全生产主体责任，永康市协邦铸业有限公司未依法落实安全生产主体责任，未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识具备必要的安全生产知识,从业人员未经安全生产教育培训就从业人员未经安全生产教育培训就上岗作业。上岗作业。2.2.永康市协邦铸业有限公司的法定代表人郑元阳未依法履永康市协邦铸业有限公司的法定代表人郑元阳未依法履行安全生产管理职责，未依法督促、检查本单位的安全生产工行安全生产管理职责，未依法督促、检查本单位的安全生产工

5、作，未及时消除生产安全事故隐患。作，未及时消除生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）（一）覆底工戴先池将梯形旧模具垫块替代原用完整模具覆底工戴先池将梯形旧模具垫块替代原用完整模具垫块致液压机挤压时垫块爆裂、被飞出的碎块击中胸部而死亡，垫块致液压机挤压时垫块爆裂、被飞出的碎块击中胸部而死亡，是导致本次事故的直接原因，应负直接责任。是导致本次事故的直接原因，应负直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。（二）永康市协邦铸业有限公司未依法落实安全生产主体责任，未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产

6、知识,从业人员未经安全生产教育培训就上岗作业，违反了安全生产法有关规定，对事故的发生负有责任。建议应急管理部门依据安全生产法有关规定，对永康市协邦铸业有限公司实施行政处罚。（三）永康市协邦铸业有限公司的法定代表人郑元阳未依（三）永康市协邦铸业有限公司的法定代表人郑元阳未依法履行安全生产管理职责，未依法督促、检查本单位的安全生法履行安全生产管理职责，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了安全生产法有关规定，对事故的发生负有责任。建议应急管理部门依据安全生产法有关规定，对郑元阳实施行政处罚。六、整改意见和防范措施（一）永康市应急管理局已于 2020 年 12 月 28 日依法责令永康市协邦铸业有限公司暂时停产停业进行整改，下达了现场处理措施决定书（永）应急现决202040 号），督促该公司进行全面隐患排查并整改落实，该公司已邀请永康市诚科安全生产技术服务咨询有限公司进行整改指导，制订整改方案开展整改落实。永康市诚科安全生产技术服务咨询有限公司于 2021年 1 月 4 日出具了安全隐患整改确认意见书，该公司已于 2021