浙江格瑞斯实业有限公司“2·27”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、浙江格瑞斯实业有限公司“227”一般机械伤害事故调查报告2017 年 2 月 27 日上午 7 时 40 分许，浙江格瑞斯实业有限公司冲压车间发生一起机械伤害事故，造成从业人员姚 XX 死亡。东阳市安监局接到报告后，立即会同市监察委、市公安局、市总工会、南马镇政府等单位派人组成事故调查组前往现场展开事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定，经过综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、企业概况浙江格瑞斯实业有限公司，

2、法定代表人胡官星，统一社会信用代码 91330789757078790M（1/1），位于东阳市南马镇机械工业园区。经营范围：厨房用品、电动榨汁机、不锈钢制品、五金制品等制造；自营进出口业务；木制品加工、销售。事发车间为浙江格瑞斯实业有限公司冲压车间，事发机械为该车间西南侧的江苏海安冲剪机械厂 2008 年生产的型号为Q11 的剪板机。二、事故及救援经过2017 年 2 月 27 日上午 7 时 40 分许，浙江格瑞斯实业有限公司包装车间主任姚 XX（女，长发且未戴帽子）让冲压车间主任袁 XX 协助调试剪板机剪切纸板。姚 XX 站在剪切机正面负责量纸和塞纸。袁 XX 负责在剪板机北面按照姚 XX

3、 的指示使用内六角扳手调试剪板机调节杆，期间没有留意到在剪板机正面的姚 XX 的情况，也没有听到异常的声音（此时，剪板机电机仍然在转动）。在剪切完第一张纸板后，袁 XX 发现一张剪切后剩余的纸板（长 57cm，宽 16cm）掉落到剪切机底部，于是蹲下身准备去捡该纸板时，发现姚 XX 身体被卷入到剪板机底部的滚轴内，一动不动。袁 XX 马上关掉设置于剪板机西侧机架上的电动机开关。并向格瑞斯负责人胡官星报告。袁 XX 叫来冲压车间对面另一车间榨汁机工序的工人何 X 一起将姚 XX 慢慢地从剪板机底部滚轴间抬出来。袁 XX 发现姚 XX 已没有鼻息和脉搏，头皮与头部剥离，地面有很多血迹。后经赶到现场

4、的 120 随车医生检查，姚 XX 已经死亡。死者：姚 XX，女，公民身份号码：22125197608163122，户籍住址：贵州省道真仡佬族苗族自治县洛龙镇洛龙村回龙组。三、现场勘查及鉴定情况经现场勘查，剪板机长 196cm，宽 70cm，高 89cm；剪板机正面（北侧）操作台下沿离地高 76.5cm，其下方安装有脚踏开关（离地高 14cm），开关后方 26cm 处为固定杆、30cm 处为传动轴（离地高 30cm）、66cm 处为连接轴承（离地高 29cm）；剪板机底部中空，只有脚踏开关、固定杆、传动轴、连接轴四根辊轴。剪板机下方地面和传动轴上有大量血迹。剪板机操作台上放置有铁尺、美工笔、和

5、几张未剪切的纸板（长 57cm，宽33.5cm）；剪板机连接轴下方地面有一敲调节杆的铁棒和一张剪切下的纸板（长 57cm，宽 16cm），该纸板距离脚踏开关69cm。剪板机上无安全警示标志悬挂设置。2 月 27 日，事故调查组委托浙江省东阳市公安司法鉴定中心对姚 XX 尸体进行鉴定。3 月 5 日，浙江省东阳市公安司法鉴定中心出具法医学尸体检验鉴定书（东公司鉴（尸）字201736 号），确认姚 XX 系头部、颈部、受钝性暴力作用致头面部皮肤撕脱掉落、颈椎骨折脱位合并机械性窒息死亡。调查组经过现场勘查及询问现场人员并结合尸检鉴定，得出结论：事发时，姚 XX 作为非剪板机操作人员在剪板机未关机情况

6、下，违章冒险俯身钻入剪板机底部想去将掉落的纸板捡起，期间姚 XX 因长头发且未戴帽子，头发不慎被卷入滚动的辊轴内，进而整个人也被卷入，导致死亡。四、事故原因（一）直接原因（一）直接原因姚 XX 作为非剪板机操作人员，且未戴帽子裸露长发，在剪板机运行时违章冒险进入剪板机底部，头发被卷入辊轴进而身体被卷入，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因浙江格瑞斯实业有限公司安全管理不到位：1、未健全本单位的安全生产责任制，没有与每一名员工签订安全生产责任书；2、对员工的安全教育和培训严重不到位，未有效地教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，员工安全意识淡薄，违章冒险作业；3、未健全隐患排查制度，对职工存在的违章冒险作业没有及时发现并制止；4、机械设备上未设置明显的安全警示标志；5、袁 XX 作为冲压车间主任，没有制止非剪板机操作人员姚 XX 操作剪板机。五、事故性质经调查认定，浙江格瑞斯实业有限公司“227”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。六、事故责任及处理意见1、浙江格瑞斯实业有限公司对员工的安全教育和培训严重不到位，未有效地教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章