1、浙江秀舟纸业有限公司“10.9”机械伤害死亡事故调查报告讲解了2020年10月9日凌晨，该公司六号生产线上发生的一起严重机械伤害致死事故。在凌晨3时40分左右，因1号烘缸机出现断纸报警情况，班组长钱永明带领工人进行清理接纸作业。作业过程中，工人鲁建封不慎掉落手电筒并前往拾取，期间违反公司安全规定，经由非正规路径进入设备区域不幸被机器卷入致死。报告深入分析了直接与间接的原因：直接原因为涉事员工鲁建封忽视安全规范、违规操作所引发；而浙江秀舟纸业有限公司管理层对设施安全管理和现场风险预控措施存在不足，未充分确保设备的安全配置和警示标识，以及安全生产制度的教育与执行是造成此事故的关键间接原因。事故发生
2、后，政府迅速成立以区应急管理局为首的调查组，在专家协助下完成详实的现场勘验和技术分析，并依据“四不放过”原则，全面查明事件发生经过及其根本成因，最终提出针对事故单位及相关责任人的处罚建议和改进举措，包括加强安全隐患整改、完善安全管理体系、强化教育培训等方面。浙江秀舟纸业有限公司“10.9”机械伤害死亡事故调查报告适用于各类制造行业尤其是造纸及其他连续生产设备操作环境下的企业管理人员和一线工作人员。这类企业在生产工艺中常常依赖大型且结构复杂的自动化流水线设备来保持高效产出，同时伴随潜在的风险隐患。此份报告所提供的信息能够帮助上述领域从业者明确安全操作规程的重要性，了解如何正确落实安全生产责任制度，从而有效预防可能存在的职业健康和安全事故威胁，为提升整体安全性水平提供了参考价值。报告特别强调的是那些具有较高危机器操作的企业，应加强对于基层职工的技能及安全意识培训，严格审查设备安全性能指标并设置合理预警防护机制。
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