浙江司太立制药股份有限公司“7·27”泄漏爆炸事故调查报告.docx

1、浙江司太立制药股份有限公司“727”泄漏爆炸事故调查报告2020 年 7 月 27 日，浙江司太立制药股份有限公司三车间碘海醇粗品精制岗位过滤洗涤干燥机压滤过程中发生正丁醇（溶剂）泄漏引发爆炸事故，爆炸后发生火灾，事故造成 2 人死亡，2 人轻伤。事故发生后，浙江省委省政府领导高度重视，高兴夫副省长和陈奕君副省长立即作出重要指示批示。省应急管理厅当晚连夜专门派人到现场指导工作。台州市委书记李跃旗第一时间要求仙居县委县政府认真贯彻落实省领导批示要求，举一反三，吸取教训，压实责任，消除隐患，严防此类事故再次发生。市委副书记、市长吴海平第一时间与仙居县委县政府主要领导联系，对抢险救治提出明确要求。台

2、州市委常委、常务副市长蔡永波第一时间赶赴现场，指导事故救援和善后处置工作。根据仙居县人民政府授权，仙居县应急管理局牵头组织县公安局、县总工会、县市场监督管理局等部门有关人员组成事故调查组，并相继聘请了 7 名专家参与调查。经现场勘察，抽样检测，询问相关人员，查阅有关材料，对事故发生的经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成事故调查报告如下。一、事故发生单位概况、事故现场信息及事故设备信息（一）事故发生单位概一）事故发生单位概况况浙江司太立制浙江司太立制药股份有限公司药股份有限公司,位于仙居县现代工业集聚区位于仙居县现代工业集聚区 XXXXXX 大道大道 1 1 号。号。公司成立于 19

3、97 年 9 月 15 日，厂区占地面积 185 亩，现有职工 800 余人，2016 年 3 月 9 日在上海证券交易所上市。公司法定代表人：胡 xx；注册资本：壹亿陆仟柒佰捌拾玖万捌仟叁佰捌拾捌元人民币；经营范围：医药中间体制造、销售，经营企业自产产品的出口业务和企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。原料药（碘海醇、碘克沙醇、碘帕醇、碘佛醇、盐酸左氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸帕珠沙星）制造。企业安全生产许可证编号：（ZJ）WH 安许证字2019-J-1688，有效期为 2019 年 6月 21 日至 2022 年 6 月 20日。（

4、二）事故现场信息事故造成三车间南侧墙体自东向西约 32 米发生倒塌，钢筋混凝土结构（横梁、立柱）向南侧鼓包变形严重，混凝土破碎，露出里面的钢筋。三车间东侧墙体向东倾斜（未倒塌），车间防爆区与非防爆区的隔墙部分墙体炸塌，面积约 16m，该墙其它墙体均向东倾斜，未倒塌。三车间北侧墙体自东向西（车间防爆区与防爆区隔墙为起算点）约 28 米发生倒塌，钢筋混凝土结构（横梁、立柱）向南侧鼓包变形严重，混凝土破碎，露出里面的钢筋。车间内 E03018 过滤洗涤干燥机（事故设备）罐底座共安装有 29 个卡兰，24 个卡兰卡口位置变形裂开，5 个卡兰外观完好，其中 11 个卡兰脱落。罐底座东侧有下沉，位移约 3

5、5mm。罐体有部分凹陷，外表有灼烧痕迹，整体未遭到破坏。车间内 E03017 过滤洗涤干燥机（非事故设备）罐底座共设置了 31 个卡兰，卡兰外观完好，设备上罐体有部分凹陷，外表有灼烧痕迹，整体未遭破坏。2 台喷雾干燥器底部烧蚀严重，上部罐体没有明显的烧蚀痕迹，与喷雾干燥器连接的二层钢平台受燃烧后变形，有下沉，造成 2 台喷雾干燥器上部向南倾斜，喷雾干燥器底部接触地面被压变形严重，向北倾斜。（三）事故设备信息过滤洗涤干燥机（公司设备编号E03018）设计图号 2011-A039.00,设计单位:温州亚光科技实业有限公司，依据标准：固定式压力容器安全技术监察规程、钢制压力容器GB150-1998。

6、设备制造单位：温州亚光科技实业有限公司，设备运行确认时间：2012 年 3 月 28 日，容积9m3，出厂编号为 2-2011384。设计压力：容器-0.1MPa/0.45MPa；夹套/盘管0.45MPa。设计温度：容器 0150；夹套/盘管 0150。工作温度：容器 0130；夹套/盘管 0145。设计爆破片压力:0.43MPa设计卡兰数量:36 个，设计预期使用寿命:8年。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2020年 7 月 27 日 19 点左右，浙江司太立制药股份有限公司三车间员工蒋某某在车间西侧喷雾干燥器出料口下料，正在压滤过程中的过滤洗涤干燥机（事故设备）底盘与罐体连结处突然发生正丁醇溶液泄漏，泄漏后罐体内物料喷射到蒋某某和坐在 2-中间站门口林某某的身上。泄漏的溶液立刻产生了大量白雾，蒋某某和林某某跑到车间西北侧出入口旁的洗眼器处清洗，林某某要求蒋某某去关蒸汽阀门，他自己去关喷雾干燥器电源。林某某在公司员工陈某某的协助下穿戴好正压式空气呼吸器后，从车间东侧出入口冲进车间，准备去关喷雾干燥器电源。蒋某某跑到三车间最东侧楼梯底层应急器材柜拿了防毒面具后，还没来的及去