海城市东方炘镁耐火材料有限公司“6·8”一般高处坠落生产安全事故调查报告.docx

1、海城市东方炘镁耐火材料有限公司“68”一般高处坠落生产安全事故调查报告2022 年 6 月 8 日，海城市东方炘镁耐火材料有限公司维修防尘网作业过程中，发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失约 160 万元。2022 年 6 月 12 日，海城市东方炘镁耐火材料有限公司向海城市公安局牌楼镇派出所报案，称企业内一名工人死亡，原因不明，怀疑自杀，牌楼镇派出所接到报案后向海城市牌楼镇政府进行了汇报，牌楼镇政府认为自杀不是生产安全事故，故未向海城市应急管理局上报，同时牌楼镇政府责成派出所查明死亡原因。牌楼镇派出所将案件移交海城市公安局内保大队，内保大队通过调查走访和对死者的尸表检，认为死亡原

2、因系为高空作业时发生意外造成的意外缢死。2022 年 7 月 13 日，将调查情况移交海城市应急管理局，海城市应急管理局对该起事故进行了初步了解后，上报海城市委、海城市政府、鞍山市应急管理局。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，7 月 16 日，海城市政府成立了海城市东方炘镁耐火材料有限公司“68”一般死亡事故调查组，调查组由海城市委常委、副市长王丽敏任组长，海城市应急管理局局长张志勇任副组长，海城市应急管理局牵头，海城市公安局、海城市总工会等部门及聘请技术专家组成，调查组邀请海城市纪委监委介入调查，同时邀请海城市检察院派员参加，依法依规组织开展全面的调

3、查。2022 年 7 月 16 日，鞍山市安全生产委员会对海城市东方炘镁耐火材料有限公司“68”一般死亡事故挂牌督办。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和事故责任人员的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：一、企业基本情况海城市东方炘镁耐火材料有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：海城市牌楼镇南沟村；法定代表人：洪英；注册资本：人民币壹仟万元整；成立日期：1998 年 01月 19 日；营业期限

4、：自 1998 年 01 月 19 日至 2032 年 01 月 19日;经营范围：生产加工：轻烧镁粉、中高低档镁砂、轻烧镁球、电熔镁砂、镁碳砖、烧镁砖、镁质砖、高铁砂、高钙砂、散装料、喷补料、捣打料、散装耐火材料；经销：高铝、铬、粘土质耐火材料；经营货物及技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：9121038124160979XF；登记机关：海城市市场监督管理局。二、事故经过及救援情况（一）事故经过（一）事故经过2022 年 6 月 8 日 17 时左右，海城市东方炘镁耐火材料有限公司装载机司机孙斌正在职工休息室休息，接到同单位维修工田广（李

5、玉琢内弟）的电话，让他帮忙找一下同单位维修班班长李玉琢，因给李玉琢打电话不接听，于是孙斌先到车库，看见李玉琢的车在现场，人不在现场，又去轻烧车间寻找，仍没找到人，然后孙斌来到重烧铁皮窑窑顶作业平台上寻找，发现李玉琢脖子挂在窑顶作业平台东侧北数第二空围栏最上端固定条状钢网与钢管的绑扎铁丝上（成“U”型细铁丝），面部朝向西侧。由于事故发生过程中，只有李玉琢一人，事故现场无其他目击者，也没有监控录像可供参考，依据海城市公安局关于牌楼镇东方炘镁工人李玉琢死因的调查报告和事故调查组现场勘验，询问事故相关人员及技术专家技术分析报告，认定事故经过如下：2022 年 6 月 8 日 15 时以后，该公司维修班

6、班长李玉琢独自一人来到该公司铁皮窑窑顶作业平台上，维修作业平台四周的围栏，在没有采取任何防护措施的情况下，李玉琢攀爬站立在作业平台东侧北数第二空围栏中间方钢（30mm30mm）上，进行维修围栏过程中站立失稳，脚从围栏中间方钢上向围栏西侧滑落（东侧有条状钢网阻挡，只能向西侧滑落），随之整个身体坠向作业平台，在坠落过程中，其颈部挂在固定条状冲压钢网与围栏顶端钢管的绑扎铁丝上，自身无法逃脱，导致事故发生。（二）救援情况（二）救援情况孙斌见状后，呼喊李玉琢无应答，用手擎其脚底仍一点反应都没有，自己无法将李玉琢弄下来，立即给田广打电话，随后分别给本单位会计隋国涛、保管员李洪帅打电话，告知李玉琢挂在铁丝上了，赶紧过来。约 2-3 分钟，隋国涛、李洪帅和外单位来公司的张师傅赶到事故现场，四人将李玉琢摘下来，放到窑台平台上，进行心肺复苏，同时报告厂长张洪东和拨打120 急救电话，随后田广和张洪东也赶到事故现场。心肺复苏10 分钟李玉琢仍没有反应。大约半小时左右，120 救护车赶到，医护人员就地进行抢救无效果，之后将李玉琢送往海城正骨医院继续抢救，终因抢救无效死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接