高新区“2020.5.23”中毒窒息事故调查报告.docx

1、高新区“2020.5.23”中毒窒息事故调查报告2020 年 5 月 23 日 0 时 30 分许，西安协力动力科技有限公司在国电蚌埠发电有限公司进行#4 机组凝汽器清洗作业过程中发生一起施工人员中毒窒息事故，导致一人死亡。为查明事故原因，明确事故责任，依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，市政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和高新区管委会有关同志组成的事故调查组，并邀请3 名专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证

2、、综合分析和专家论证等，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和事故防范措施。一、事故基本情况（一）事故有关单位基本情况（一）事故有关单位基本情况1.1.西安协力动力科技有限公司成立于西安协力动力科技有限公司成立于 19991999 年年 0404 月月 0606 日，日，注册地位于西安市高新区长安科技产业园创业大道注册地位于西安市高新区长安科技产业园创业大道 2 2 号，法定号，法定代表人为：张全根。代表人为：张全根。注册资本：3002 万元。公司延续资质取得电力行业合规化学清洗单位证书，证书编号：DLHQ-002，A级化学清洗单位，

3、清洗范围：所有机组主设备和附属设备。发证日期：2020 年 04 月 30 日，有效期为：2020 年 06 月 01 日至2024 年 05 月 31 日。2.2.国电蚌埠发电有限公司成立于国电蚌埠发电有限公司成立于 20052005 年年 1212 月月 1616 日，注册日，注册地位于安徽省蚌埠市涂山路地位于安徽省蚌埠市涂山路 17571757 号投资大厦，法定代表人为卢号投资大厦，法定代表人为卢建强。建强。注册资本：132,400 万(元)，经营范围：火力发电及相关产品的开发和生产经营，高低压配电，售电，蒸汽销售。公司生产厂区位于蚌埠市高新技术开发区天河科技园国电大道 1号。（二）事故

4、发生的经过和应急救援情况（二）事故发生的经过和应急救援情况1.1.事故发生经过。事故发生经过。2020 年 5 月 21 日，西安协力动力科技有限公司清洗临时系统（清洗箱、管道、循环泵等与#4 凝汽器连接）安装完毕。2020 年 5 月 22 日 7:30 分，施工队长冉耀军组织人员向清洗箱注水、开启循环泵并通过蒸汽将水温加热至 33。15 时左右，白班带班人姚进伟组织现场人员开始向清洗箱加注药剂。按照方案，先加缓蚀剂约 1.8 吨（桶装），再加氨基磺酸（25 吨）、清洗助剂（100Kg）、消泡剂（适量，有泡沫产生就加）等。约18:30 分，姚进伟巡查发现清洗系统压力偏高至 0.07MPa（正

5、常压力为 0.05MPa）且室外清洗箱的水位不好控制。姚进伟和冉耀军一起下到#4 凝汽器前水箱底部，再通过对面楼梯上到#4 凝汽器后水箱，依次打开 4 个后水箱上的排气阀排气（排气管口直径为 100mm）。19:00 时左右，姚进伟返回路过#4 凝汽器前水箱底部时发觉有刺激性气味，就安排冉耀军将通往#4 凝汽器前水箱底部前、后两边的楼梯口拉上警戒绳。20:00 时左右，姚进伟与夜班带班人樊天喜交待,（1）#4凝汽器后水箱上的排气阀已排过气并已关闭；#4 凝汽器前水箱底部（地下过道）有气味，晚上值班人员禁止进入；夜间巡检注意安全，2 人一组。（2）清洗系统需要补充氨基磺酸（浓度低，要加酸）。樊天

6、喜随后带人查看了现场两处楼梯口的警戒绳，并通知当班全体人员禁止下去。又安排胡永峰、夏潮、雷建文、李智4 人补加了 2 吨氨基磺酸。21:30 左右加酸完毕之后，樊天喜又安排胡永峰、夏潮 2 人补水，约 23:00 时补水结束所有工作人员休息。5 月 23 日 0:00 时左右，樊天喜安排胡永峰带人去巡查管道。几分钟后，胡永峰发现夏潮侧卧昏倒在#4 凝汽器前水箱底部（地下过道楼梯口），并大声呼喊樊天喜。樊天喜和胡永峰从凝汽器左边的楼梯口下去将夏潮抬上来。发现夏潮神志不清、呼叫没有反应，就立即给姚进伟、冉耀军打电话。约0:40 分，姚进伟、冉耀军和司机郭西仓赶到现场，三人将夏潮送往中国人民解放军联勤保障部队第九零二医院救治。医院急诊科病历显示夏潮疑似 CO2 中毒。5 月 23 日 3 时左右，夏潮抢救无效死亡。2.2.应急救援情况。应急救援情况。事故发生后，西安协力动力科技有限公司清洗班班长樊天喜打电话通知本公司项目经理姚进伟，20 分钟后姚进伟赶到现场，对伤者夏潮进行心肺复苏，并拨打 120 电话，为节省时间，姚进伟与 120 救护车相约在马城镇方向汇合。凌晨 1:30 左右，伤者夏潮