吕梁孝义山西普尔特药胶生产有限公司“3·23”较大中毒窒息事故调查报告.docx

1、吕梁孝义山西普尔特药胶生产有限公司“323”较大中毒窒息事故调查报告目 录一、事故单位基本情况（一）发生事故企业基本情况（一）发生事故企业基本情况（二）事故发生企业取证情况（二）事故发生企业取证情况（三）事故发生经过（三）事故发生经过（四）事故现场情况（四）事故现场情况（五）人员伤亡及直接经济损失情况（五）人员伤亡及直接经济损失情况（六）其他情况（六）其他情况二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况（一）事故信息接报及响应情况（二）事故现场应急处置情况（二）事故现场应急处置情况（三）医疗救治和善后情况（三）医疗救治和善后情况（四）事故应急处置评估（四）事故应急处置评估三、事故原因

2、（一）直接原因（一）直接原因（二）原因分析（二）原因分析（三）事故相关检验检测和鉴定情况（三）事故相关检验检测和鉴定情况（四）其他可能因素排除（四）其他可能因素排除四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位（一）事故单位（二）有关监管部门（二）有关监管部门（三）地方党委政府（三）地方党委政府五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）有关责任单位（一）有关责任单位（二）有关责任人员（二）有关责任人员六、事故主要教训七、事故整改和防范措施2023 年 3 月 23 日下午 15 时 05 分，位于孝义市高阳镇东辛壁村的山西普尔特药胶生产有限公司围墙外西北处的一污水处理池，发生一起硫化氢中毒事故

3、，共造成 3 人死亡，直接经济损失约 315 万元。事故发生后，吕梁市委、市政府领导高度重视，并做了重要指示，3 月 26 日召开全市警示教育视频会议，要求对事故进一步汲取教训。根据国务院生产安全事故调查处理条例等有关法律法规，吕梁市人民政府于 3 月 28 日成立了由市应急局牵头，公安、工会等部门组成的事故调查组，同时邀请市纪委监委参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过邀请专家对现场进行勘察，提交专业机构进行技术分析鉴定，调阅有关资料等工作，及对现场目击者及其它关联人员等问询谈话，查明了事故发生的时间、地点、经过，统计了事故造成的直接经济损失，查清了安全管理情

4、况及相关部门的监管情况，分析了事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质和类别，分清了事故责任，对相关责任人进行了责任认定，针对性提出防范措施。经调查认定，孝义市“323”山西普尔特药胶生产有限公司事故是一起因硫化氢中毒造成的较大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）发生事故企业基本情况山西普尔特药胶生产有限公司成立于 2016 年 6 月 30 日，是孝义市原山西海华煤化工有限公司注：2002 年 11 月26 日成立，法人代表任建国，2002 年 12 月，山西省吕梁地区行政公署发展和改革委员会“吕行计投资发2002717 号”文件批准该公司建设 60 万吨/年机焦工程，2006 年

5、3 月建成投产，与东辛壁村委签订土地租赁合同，约定以每亩 1300 元/年的费用租赁 204.55 亩土地，租赁合同期到 2024 年 3 月 19 日，实际最后一次付款时间为 2016 年 9 月 20 日，支付 2015 年上半年土地租赁费 7751 元。厂区占地面积约 13.4 万平方米。根据孝政办发 2012123 号孝义市人民政府办公室关于印发的转型企业，是通过孝义市政府商引资，引进药胶生产技术，组建而成。该项目综合办公楼利用原山西海华煤化工有限公司建设的办公楼，部分厂房、库房利用饲料厂（2013 年山西海华煤化工有限公司与孝义市大象农牧食品有限公司合作，建设饲料厂，但因市场、资金等

6、原因导致该饲料厂在建设部分厂房后被迫停工）建设的部分设施。该公司位于吕梁市孝义市高阳镇东辛壁村，法定代表人为赵春梅，股份结构为：任*认缴占股 40%，山西忠和企业管理有限责任公司占股 60%。注册资本 500 万元，统一社会信用代码：91141100MA0GURC56A，类型为其他有限责任公司，实际控制人为任*，临时负责人为田*。营业期限 2016 年 06 月 30 日至2024 年 10 月 28 日。主要经营：生产销售药用辅料（胶囊用明胶）、空心胶囊、食用添加剂明胶、食用明胶、凝胶糖果类、黄明胶片、驴皮阿胶片、阿胶糕、阿胶核桃糕、阿胶红枣糕、豆油（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2016 年 8 月 25 日山西普尔特药胶生产有限公司与孝义市高阳镇东辛壁村民委员会签订土地租赁协议书以每亩1300 元的价格租赁东辛壁村河沟北面剩余土地 204.55 亩，土地租赁期为 20 年，有效期为 2016 年 1 月 1 日起至 2035 年 12月 30 日。2016 年 10 月 17 日孝义市原城乡规划管理局中华人民共和国建设项目选址意见书孝规（村）选字（201