辽阳市博鑫化工厂“7·20”一般中毒和窒息事故调查报告.docx

1、辽阳市博鑫化工厂“720”一般中毒和窒息事故调查报告2020 年 7 月 20 日 9 时 30 分，辽阳市博鑫化工厂（以下简称博鑫化工厂）院内发生一起中毒和窒息事故，事故造成 1 人死亡，事故造成直接经济损失约 130 万元。接到事故报告后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，受宏伟区政府委托，成立了由区应急局牵头，公安局宏伟分局、区总工会、区卫健局、生态环境局宏伟分局、区综合行政执法大队组成的事故调查组，并聘请有关方面专家参与，依法对事故进行全面调查。事故调查组经过勘查事故现场，调查询问有关当事人、收集和查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质

2、和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况博鑫化工厂，位于宏伟区万和二路 2-3 号，企业成立于2007 年 10 月 9 日，个人独资企业，投资人魏庆祥，现有员工35 人，经营范围包括：生产化工助剂、无水树脂材料，销售化工产品、贵重金属，废催化剂回收提纯，脱硫灰化工废物处置，化工设备清洗，危险废物治理、固体废物治理等十五项。（二）现场情况（二）现场情况事故发生在该企业二车间外 1#酸液罐处，该罐是二车间废钯、铂、银催化剂生产线的废酸液储罐，罐体高 4.5 米，直径4.3 米，容积 60 立

3、方米,罐体一侧设有带护笼的爬梯一个，事故发生时，罐内存有 20 立方米左右酸性液体。二、事故发生经过和救援情况2020 年 7 月 20 日上午，因前一天下雨，该企业生产副厂长喻政武安排工人张田杰（男，54 岁，辽阳市太子河区人）上1#罐顶去查看人孔是否密闭，如人孔未密闭就将其密闭，然后喻政武离开。9 时 30 分，在附近开钩机干活的工友张兴鹏看到张田杰拿着口罩登上罐顶，9 时 40 分，工友张兴鹏再次看到张田杰时，发现他靠着 1#罐体基座坐着，精神萎靡，意识不清，问他怎么样，他已不能说话了。随即张兴鹏向厂长魏庆祥电话汇报情况，并按照魏厂长安排，喊来工友李忠和司机赵来宾，由赵来宾开车将张田杰送

4、到辽化医院抢救，后在家属要求下，由市急救中心 120 车将张田杰接到市中心医院救治。因伤情过重，张田杰于 2020 年 8 月 3 日 14 时 54 分医治无效死亡。三、事故发生原因（一）直接原因（一）直接原因该企业 1#酸液罐中储存的低浓度硝化物、氯化物及贵金属化合物残液由于存放时间较长，发生复杂的化学反应，生成的毒性气体（氮氧化合物及含氯气体）在罐内气相空间积聚，加之 7 月 20 日当天气温较高，造成溶解性毒气挥发量增大，作业人员张田杰到 1#酸液罐顶部检查人孔是否密闭时，因其未配戴防毒面具而吸入由人孔挥发出的毒气，引发急性中毒，是导致本起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原

5、因1、博鑫化工厂对从业人员的安全教育培训不到位，致使工人，安全意识淡薄，进入危险场所作业忽视自我安全防护，不按规定正确使用劳动防护用品，工人相互之间缺乏相互监督提醒意识，企业安全生产规章制度未得到认真执行。2、博鑫化工厂对作业现场的安全监督管理不到位，工人进入危险场所作业时没有监护人员，工人违章作业行为没有被及时发现和纠正。四、事故性质经调查认定，本起事故是一起一般中毒和窒息生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员的处理建议1、张田杰，工人，安全意识淡薄，自我保护能力差，未按要求配戴防毒面具即登上酸液罐顶作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2、喻政武，企业生产、安

6、全副厂长，兼职安全员，对本单位的安全生产工作管理不到位，对作业人员未按规定配戴防护用品情况失察，作业现场安全状况失察，对作业人员进行上岗前安全教育培训流于形式，致使工人的安全意识淡薄，自我保护能力差，违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议博鑫化工厂依据企业的管理制度对其进行处理，并责任，建议博鑫化工厂依据企业的管理制度对其进行处理，并将处理结果报宏伟区应急局。将处理结果报宏伟区应急局。3、魏庆祥，博鑫化工厂投资人，厂长，督促检查本单位的安全生产工作不到位，对本单位的安全生产教育和培训计划落实情况失察，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患，没有保证企业安全生产所必需的资金投入，违反了中华人民共和国安全生产法第二十条第一款的规定，对事故的发生负有重要责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十条第二款和生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十九条第一款（一）项规定，建议给予其（一）项规定，建议给予其处处 4.94.9 万元罚款的行政处罚。万元罚款的行