庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社“2018.4.19”窒息事故调查报告.docx

1、庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社“2018.4.19”窒息事故调查报告2018 年 4 月 19 日中午 12 时 30 分左右，庐江县乐桥镇境内的冉冉升起农作物种植加工合作社内发生一起窒息事故，造成 1 人死亡，事故造成直接经济损失 80 余万元。事故发生后，县政府高度重视，主要领导作出指示，要求做好善后处理，查明事故原因，严肃追究责任，强化有限空间安全监管，坚决防范此类事故再次发生。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例规定，县政府成立了由县政府办、安监局、监察委、公安局、总工会、乐桥镇政府组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，对庐江县冉冉升起农作物种植加工

2、专业合作社“2018.4.19”窒息事故情况进行调查，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社位于合肥市庐江县乐桥镇桂元村许埠村民组，2015 年 10 月 13 日办理了工商营业执照，2016 年 3 月 2 日取得了食品生产许可证，法定代表人王登*，主要业务范围是为社员提供农业生产资料购买、农产品加工、销售及相关技术服务。2017 年 12 月该合作社管理人员徐京*联系王绪*，口头协商按照每吨 280 元的价格将合作社大米加工后产生的稻壳卖给王绪兵*，由王绪*安排货运车辆从其合作社拖运，由合作社联系工人负责将稻壳放装到货车

3、上。（二）事故现场情况（二）事故现场情况1.1.事故环境事故环境事故现场为庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社大事故现场为庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社大米加工车间外稻壳储罐区米加工车间外稻壳储罐区,稻壳储罐区位于合作社大米加工车稻壳储罐区位于合作社大米加工车间东南侧。间东南侧。图 1.事故现场环境示意图2.2.事故储罐情况事故储罐情况储罐用于储存大米加工后产生的稻壳，通过管道从大米储罐用于储存大米加工后产生的稻壳，通过管道从大米加工车间将产生的稻壳输送到储罐内。加工车间将产生的稻壳输送到储罐内。储罐为上圆柱下圆锥体，高度为 650cm，圆柱体直径为 350cm,由四根钢管从地面支撑

4、固定，储罐下端有一圆形放料口，放料口设置一闸板（放料时，拉开闸板），放料口直径 65cm，离地面 310cm，为防止人员进入储罐，该合作社在放料口焊接了一人字形钢质挡条。图 2.事故储罐现场图（三）事故单位安全管理情况（三）事故单位安全管理情况事故发生在合作社大米加工车间外稻壳储罐放装作业环节，该作业环节作业人员 1 人（放料员），主要负责在货运车辆停放在储罐口下方时，负责将储罐口闸板拉开，将储罐内的稻壳放装到车厢上。在生产经营期间合作社未制定安全管理制度和操作规程，未对作业人员开展相关安全教育培训，未为作业人员配备劳动防护用品。二、事故经过及信息报送情况（一）事故经过（一）事故经过2018

5、年 4 月 19 日，货运车车主王绪*接到庐江县冉冉升起农作物种植加工专业合作社徐京*电话，说合作社米厂内有稻壳可以运走，王绪*遂安排司机倪晋*带货车和小工周新*前去该合作社米厂内运输稻壳。上午 9 时，倪晋*带货车赶到了米厂，将货车停放到稻壳储罐下，由放料工人高加*（死者）负责上平台将储罐放料口的闸板拉开放料，放了一段时间后发现储罐里的稻壳放不下来，判断可能是稻壳吸附结球导致与储罐壁摩擦力增大、难以下料，随后高加*取带一根长约 2 米的钢条从放料口人字形钢质挡条缝隙钻进储罐，在储罐内对吸附在储罐壁的稻壳进行捣振。11 时左右，该合作社米厂日常负责人汤加*将高加*从储罐内喊出用餐。用餐结束 1

6、2 时左右，高加*又从储罐放料口钻进储罐，继续在储罐内捣振放料，12 时 30 分左右，在大货车车厢内负责刮平稻壳的工人周新*发现储罐内的稻壳大量从放料口涌泄，但高加*还没从储罐内钻出，遂大声喊来了合作社日常负责人汤加*、厂内工人吕友*、梅加*等人，汤加*赶到现场后，紧急安排工人用切割机将放料口处的人字形挡条切除，才将高加*从储罐里救出。（二）信息报送及善后情况（二）信息报送及善后情况在将高加*从储罐救出后，该合作社法定代表人王登*随即从田间赶赴事故现场，合作社日常负责人汤加*安排人员拨打了120 急救电话，其妻子吴 X*随即向乐桥镇派出所进行了电话报警。高加*被送往庐江县人民医院后，经医院全力抢救无效，于当日下午 2 时 15 分左右死亡。下午 3 时，乐桥镇派出所派员赶赴现场对事故开展调查。4 月 20 日下午 4 时，合作社法定代表人王登*向属地镇乐桥镇政府报告了事故，乐桥镇政府向庐江县安监局报告了事故。庐江县安监局与乐桥镇政府立即组织人员赶赴事故现场，指导善后工作，4 月 28 日，善后处理工作结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故死亡人员。（一）事故死亡人员。高