上海时意机械设备有限公司“1·12”起重伤害事故调查报告.docx

1、上海时意机械设备有限公司“112”起重伤害事故调查报告2019 年 1 月 12 日 14 时 20 分，位于毛家路 542 弄 66 号上海时意机械设备有限公司堆场内，工人在吊卸塔吊三角臂架堆放过程中，发生一起起重伤害生产安全事故，造成工人张某死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、上海市安全生产条例、上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定等有关规定，成立了由宝山区安全生产监督管理局、上海市公安局宝山分局、宝山区总工会、宝山区罗店镇人民政府等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）

2、。现将事故调查、分析等情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位情况（一）事故发生单位情况事故发生单位为上海时意机械设备有限公司，该公司成立于 2005 年 12 月 20 日；住所：上海市嘉定区众仁路 399 号 1 幢2 层 J238 室。（二）堆场租赁情况（二）堆场租赁情况上海时意机械设备有限公司于 2017 年 5 月 1 日起，租借罗店镇毛家村位于毛家路 542 弄 66 号的一块 10 亩场地，用于堆放建筑机械设备，租赁期限至 2019 年 4 月 30 日止。上海时意机械设备有限公司指派吕某为堆场负责人。（三）事故设备及操作人员持证情况（三）事故设备及操作人员持证情况事故设

3、备为 QTZ125T 塔式起重机，由张家港浮山建设机械有限公司制造，2011 年 10 月 24 日出厂。2018 年 7 月 12 日，该设备由上海宁鑫起重设备安装有限公司安装在毛家路 542 弄66 号上海时意机械设备有限公司堆场，2018 年 7 月 9 日，经广东鸿骅检测有限公司检测合格后，投入使用。塔式起重机司机陆某持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的建筑起重机械司机证书，有效期至 2020 年 5 月 25 日。起重指挥解某持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的建筑起重信号司索工证书，有效期至 2020 年 5 月 21 日。二、事故发生经过和应急救援情况2019 年 1 月 12

4、日 14 时左右，一辆装载塔吊三角臂架的货车（牌号为沪 DB5226）到上海时意机械设备有限公司堆场，堆场负责人吕某安排陆某、解某、张某三名工人把货车上塔吊三角臂架卸下来。工作分工：陆某操作 QTZ125T 塔式起重机，解某现场指挥，张某挂钩。14 时 20 分左右，张某为货车上为一节塔吊三角臂架串好钢丝绳挂钩后，解某指挥陆某操作QTZ125T 塔式起重机起吊，把塔吊三角臂架吊放到堆场南侧堆放，因解某身上有伤，未及时跟过去指挥，由准备去脱钩的张某指挥吊放至堆场之前已堆放的二节塔吊三角臂架中间，然后张某将挂吊钢丝绳脱钩，并指挥陆某将吊钩升起，此时刚倒向放置的塔吊三角臂架产生滑动，将张某头颈部挤压

5、在相邻的一节臂架之间。事故发生后张某被 120 救护车送往中冶医院进行救治，张某因颅脑损伤经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）死亡人员情况（一）死亡人员情况张某，男 49 岁，安徽藉人，身份证号：342128*。（二）事故直接经济损失（二）事故直接经济损失事故造成直接经济损失人民币 137 万元。四、事故现场勘查及设备检测情况（一）事故现场勘查情况（一）事故现场勘查情况事故发生在上海时意机械设备有限公司租借的设备堆场内，事发当时，一台 QTZ125T 的塔式起重机为货车上吊卸塔吊三角臂架至场地堆放过程中发生事故。塔式起重机位于堆场中间，货车停在塔式起重机北侧靠大门口，塔吊

6、三角臂架堆放在堆场最南侧，距塔式起重机 36 米。有四节塔吊三角臂架南北向落地平排摆放。其中事故一节塔吊三角臂架倒置卡放在原先堆放的二节塔吊三角臂架中间。事故一节塔吊三角臂架长为 5.19m，宽为 1.41m，高为 1.56m，重量为 0.359t，系徐工 XGT7020-12塔式起重机臂架标准节。该臂架与紧靠西侧一节塔吊三角臂架上有夹伤张某头颈部留下的血迹。（二）事故设备鉴定情况（二）事故设备鉴定情况事故发生后，事故调查组委托上海市建设机械检测中心有限公司对事故设备进行检测和事故原因技术分析，结论为：未发现事故 QTZ125T 的塔式起重机及吊装用的钢丝绳有缺陷。事故吊点位置为 36m，此处最大起重量可 2.91t，未超载吊卸。事故原因是作业人员位于堆垛物臂架侧方危险区域起重作业，且在大型构件码放时未采取保证构件码放稳定措施，违反相关标准规定。详见“2019.01.12”物体打击事故技术分析报告。五、事故发生的原因和性质（一）直接原因（一）直接原因张某指挥陆某把吊卸的塔吊三角臂架倒向放置原先堆放的二节塔吊三角臂架中间后，未采取码放稳定措施，当张某脱钩，陆某起升拉掉吊卸钢丝绳后，该塔吊