宁波江北鸿翔塑机有限公司“7.22”一般起重伤害事故调查报告.docx

1、宁波江北鸿翔塑机有限公司“7.22”一般起重伤害事故调查报告2019 年 7 月 22 日上午 8 点左右，位于宁波市江北区庄桥街道葛家村的宁波江北鸿翔塑机有限公司发生一起一般起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约为 100 万元。事故发生后，区应急管理局、区市场监管局、庄桥街道、庄桥派出所等相关部门第一时间赶赴现场应急处置并勘验现场。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）等有关法律法规规定，经江北区人民政府授权,2019 年 7月 25 日成立了由区应急管理局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、区市场监管局、庄桥街道等相关单位人员组成的事故调查组，对

2、该起事故依法开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况宁波江北鸿翔塑机有限公司，住所：宁波市江北区庄桥街道葛家村，法定代表人：沈国红，注册资本：人民币伍拾壹万元整，成立日期：2009 年 6 月 1 日，经营范围：普通货运、注塑机、通用零部件的制造、加工；钣金加工。统一社会信用代码 913302056880341522。（二）事发设备基本情况（二）事发设备基本情况1

3、.电动单梁起重机型号：LD5-20.35A3Y,工作级别:A3,使用登记证编号：起 17 浙 BI0024(09)，额定起重量：5t,跨度：20.35m，起升高度：6m，起升速度：8m/min，大车运行速度：20m/min，小车运行速度：20m/min，产品编号：90531084,出厂日期：2009 年 07 月 31 日，设备代码：4170，生产企业：中原圣起有限公司，核准证号：TS7110058-201(见下图)2.现场自制吊索（见下图）3.被吊物注塑机机架(见下图)二、事故发生经过和救援情况2019 年 7 月 22 日上午 7 点 50 分左右，工人*玉成在金工车间北跨东位置单独进行吊

4、装作业，其操作一台电动单梁起重机（LD5-20.35A3Y）使用自制吊索起吊一个南北朝向的注塑机机架，由于*玉成没有准确判断注塑机机架重心位置，挂钩吊挂位置不正确，导致被吊物注塑机机架在吊离地面后，南边高北边低，出现斜拉斜吊情况，使被吊物处于不稳定状态下。约 8点左右，工人蔡永海经过事发现场时发现了*玉成吊装作业存在的风险，向其发出口头提醒后便离开现场。大约 2 分钟后，蔡永海听到注塑机机架坠地声响，即刻返回*玉成吊装现场查看，发现工人*玉成已被注塑机机架倾压。蔡永海马上用起重机吊开注塑机机架将压在下面的*玉成救出，此时*玉成头部面部有伤，意识清醒。这时带班班长陈烈志也听到声音赶到现场后，立即

5、拨打沈国红和 110 报警电话，将*玉成送往宁波市第九人民医院进行抢救，当日下午 1：50 分左右*玉成经抢救无效被宣布死亡。三、事故造成的人员伤亡情况事故造成 1 人死亡，死者*玉成，男，52 岁，宁波市江北鸿翔塑机有限公司拼装工，合同期从 2018 年 4 月 13 日至 2020年 4 月 12 日止，住址：四川省开江县甘棠镇跳蹬河村 6 组 35号，居民身份证号码：5*2。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因工人*玉成违章操作，其在吊装作业无现场指挥人员、本人未按规定佩戴安全帽，未与起吊物保持安全距离，在不能判断被吊物是否系挂牢靠和被吊物出现严重斜拉斜吊的情

6、况下，无视他人提醒依然违规冒险作业，使本次起吊作业中不安全状态持续存在，从而直接导致本次事故的发生。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1、现场管理人员失职。未按照规定进行吊装作业现场指挥、对*玉成的多项违章操作行为未采取有效措施。2、相关管理人员失职。作业现场安全管理责任不明确，安全管理制度执行流于形式，对作业中已发现的违反操作规程等不安全行为处置措施不到位，未对操作人员进行有针对性的操作安全培训和风险辨识告知，吊装作业区域安全警示缺失，安全防范措施薄弱，对吊装等相对安全风险较大的岗位操作人员习惯性违章违规操作行为失察。3、企业安全生产主体责任履行不到位。未落实各级安全生产责任，对吊装作业区域未进行划分与安全警示，对交叉作业、设备无序管理等事故隐患排查与整治失管；作业现场安全管理责任模糊，对现场安全管理人员履职不到位情况失察；对员工安全教育培训与风险告知针对性不足，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，宁波江北鸿翔塑机有限公司“722”事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员认定