沈阳市绿地蔬菜加工有限公司“10·30”起重机械一般事故调查报告.docx

1、沈阳市绿地蔬菜加工有限公司“1030”起重机械一般事故调查报告2019 年 10 月 30 日，沈阳市绿地蔬菜加工有限公司咸菜腌制区发生起重机械一般事故，造成 2 人死亡，1 人重伤，直接经济损失 396.41 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，区政府批准成立了沈阳市绿地蔬菜加工有限公司“1030”起重机械一般事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区政府办、辽中公安分局、区纪委监委、区总工会、区市场监管局派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现

2、场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。一、基本情况（一）沈阳市绿地蔬菜加工有限公司概况。（一）沈阳市绿地蔬菜加工有限公司概况。沈阳市绿地蔬菜加工有限公司位于沈阳市辽中区蒲东街道年家屯村，法定代表人韩笑（执行董事兼经理），成立于 2004年 6 月，公司性质为有限责任公司，统一社会信用代码91210122760083937H，股东 5 名（刘忠奇、张立新、陶晓华、陶丽红、韩绍会），经营范围是农产品收购和加工。法定代表人韩笑与沈阳市绿地蔬菜加工有限公司签订聘用合同，合同

3、中规定韩笑 14 项禁止行为，不参与公司活动。实际工作中应公司要求配合处理需要法定代表人处理的事宜，同时负责与代理公司联系销售业务，公司日常由股东韩绍会管理。公司未设立安全生产管理机构、未配备安全生产管理人员。（二）公司主要产品及生产工艺。（二）公司主要产品及生产工艺。公司主要产品为腌制过的咸菜。生产工艺为原料入检清洗分级腌制清洗加工包装入库。（三）起重机械设备情况（三）起重机械设备情况咸菜腌制生产车间有电动单梁起重机 2 台，型号分别是2.95T 电动单梁起重机（型号 LD2.95-23A4）和 2T 电动单梁起重机（型号：LD2-23A4），出事故的是 2T 电动单梁起重机。（四）属地政府

4、对企业安全监管情况（四）属地政府对企业安全监管情况蒲东街道办事处将有关安全生产文件传达到了辖区内企业，组织对辖区内企业负责人开展安全培训，制定了年度安全检查工作计划，与事故单位签订了企业安全生产目标管理考核责任书，按照检查计划开展了安全检查，对提出的问题（隐患）责令企业整改并复查确定整改完毕。蒲东街道办事处未设置专职安监员，对企业的安全检查记录由不具备执法资格的安全生产协管员填写。二、事故经过及应急救援处置情况（一）事故经过。（一）事故经过。2019 年 10 月 30 日 6 时 3 分，沈阳市绿地蔬菜加工有限公司当班工人吴丽华、勾丽微、肖敏、曹威刚上班，准备下到咸菜池子底部进行咸菜腌制前摆

5、放作业，4 名工人站在两个咸菜池子中间 0.95 米宽的平台上，之后，公司现场管理人员韩绍会操控起重机，将抓运咸菜（蔬菜）的抓钩（抓斗、机械手，以下均称抓钩）悬停在咸菜池子中间 0.95 米宽的平台上，准备用抓钩将 4 名工人吊运到咸菜池子底部，韩绍会让 4 名工人站在抓钩上，工人手抓着抓钩上面，脚踩在抓钩下部，韩绍会控制单梁起重机，准备按上升按钮先提升抓钩，但误操作按下了下降控制按钮，起重机吊钩下降与抓钩分离，抓钩（重 250 千克）落在平台上并向西侧倒去，勾丽微、肖敏和吴丽华随着抓钩一起坠落西侧咸菜池中（咸菜池中一半为萝卜、一半为咸菜水），抓钩下落时压在曹威右脚上（经医生诊断为右脚内外踝骨

6、折），韩绍会让曹威打电话向 119 求救，自己跳到咸菜池中救人。此时，同班组工人邱连宝听到喊声来到事发现场，分别打 119 和120 电话求救，看到吴丽华在池中露半截身子，手里抓着一根红色电线，邱连宝找来两个塑料桶扔给吴丽华，然后操控起重机，用吊钩去钩肖敏的衣服（当时肖敏只露出手，韩绍会抱着肖敏的腰部，韩绍会当时穿着羽绒服，水没到胸部），但衣服一钩就坏了，之后又操控吊钩去钩肖敏衣服的帽子，但只把衣服勾上来，人没有钩上来。之后，邱连宝找来梯子递给吴丽华，梯子够不到池子底部，吴丽华不敢用，邱连宝又找来竹帘子递给吴丽华，后来邱连宝又递给吴丽华绳子，当时吴丽华不敢接，怕自己没有劲，抓不住绳子。119 来到事发现场，将吴丽华和韩绍会救出、120 急救车将吴丽华、韩绍会、曹威送往辽中区人民医院救治。公司车间主任张桐接到曹威电话，6 时 25 分左右来到公司，张桐和邱连宝用水泵抽咸菜池中水，协助消防救援，6 时 30 分应急部门来到事发现场，现场组织救援工作，8时 2 分，勾丽微和肖敏被消防人员救上来，120 急救车将两人送往辽中区人民医院，经医生确认为淹溺死亡。事故现场照片事故现场总体图片事故发生