江阴市国马呢绒染整有限公司“4·10”一般起重伤害事故调查报告.docx

1、江阴市国马呢绒染整有限公司“410”一般起重伤害事故调查报告2019 年 4 月 10 日 19 时 40 分许，江阴市国马呢绒染整有限公司印花车间发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和

2、分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况江阴市国马呢绒染整有限公司（以下简称“国马染整公司”），成立于 2004 年 4 月 23 日；注册地址：江阴市华士镇华西五村；公司类型：有限责任公司；法定代表人：戴亚萍；总经理：查国恩；注册资本：518 万元；经营范围：呢绒染整；毛纺织品的制造、加工。公司日常工作由查国恩全面负责。（二）事故发生地点及事故设备情况（二）事故发生地点及事故设备情况事故发生地点位于国马染整公

3、司印花车间东北角升降机井道。事故设备为固定式液压升降工作平台（简称：升降机，生产厂家：苏州望亭凯乐特起升机械有限公司，额载：450 公，液压动力），工作原理：通过液压油缸伸缩，实现上滑轮门架的上、下运动，由链条和钢丝绳通过上滑轮组牵引下滑轮组，从而实现平台上升和下降。升降机平台长 3.35 米，宽 2.82 米，安装于井道内。井道有三层，三面为实砌墙，一、二层门朝南，三层层门朝北，升降机货厢无厢门，四周未封闭，层门为卷帘门，与升降平台联锁，层门打开，升降机处于锁定状态，货厢与井道之间空隙约 10 厘米，与二层卷帘门之间空隙约 30 厘米，井道底坑高度约 25 厘米（井底与一层水平之间间距）。升

4、降机操作按钮安装在层门外墙上，货厢内无操作按钮。2018 年 12月由生产厂家苏州望亭凯乐特起升机械有限公司负责安装，升降货物专用。产品说明书明令禁止升降机载人作业，国马染整公司也在升降机外面贴有“禁止载人”的安全警示标志，实际使用中员工为方便经常随货一同乘坐升降机。（三）液压升降机操作方式（三）液压升降机操作方式员工按升降机本楼层按键，升降机自动到达楼层后停止，自动打开卷帘门，员工将货车放在升降机平台上，人离开升降机平台，按相应楼层按钮，自动关闭卷帘门后开始启动，升降机到达指定楼层后自动停止，打开卷帘门，员工取出货物。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过（一）事故经过2019 年 4 月

5、 10 日 19 时，国马染整公司印花车间打浆工樊家贵开始上夜班，工作时间：晚上 17 时至第二天早上 7 时。樊家贵由于当天没什么活，一直在打扫卫生。19 时 40 分，樊家贵推着轮式垃圾桶进入进入停在一楼的升降机内，准备到三层。19 时 45 分，带班长王开元在三楼看见升降机层门开着，平台里有只垃圾桶，但没有人，就进去将垃圾桶推出。20 时，樊家贵妻子到公司找到王开元，说在家里接到樊家贵电话，樊家贵在电话里喊“救命”，然后就没了声音，就急忙到单位来找樊家贵。王开元随即和其他工人一起在车间里寻找，但没找到。20时 05 分，王开元将停在一楼的升降机升至 3 楼，从升降机层门缝隙往下看发现井道

6、底部好象躺着一个人。现场工人就撬开升降机一楼的卷帘门，发现樊家贵躺在井道坑底，神志还是清醒的，但不能动弹，现场工人一起将樊家贵从井道坑底抬出。经现场勘查，升降机二层卷帘门中间的灰尘有明显擦痕，该擦痕从中间一直延伸到卷帘门底部，升降机平台与二层卷帘门中间有 30 厘米的空隙，分析推断：樊家贵在一层乘坐升降机去三层，当升降机平台上升至二层卷帘门中间时，樊家贵贴着卷帘门从空隙中摔至井道底部，坠落高度约 4 米。樊家贵掉在井道坑底期间，升降机继续被使用，井道底坑高度为 25 厘米，樊家贵被挤压在这个空间内。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，国马染整公司现场员工找到樊家贵后，立即报 110、120。120 车将樊家贵送往江阴市人民医院抢救。樊家贵因内脏受损严重，抢救无效于当日死亡。事故发生后，企业主要负责人查国恩向华士镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和善后处理。至 4 月 13日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成（一）事故造