无锡权善机械制造有限公司4·1起重伤害事故调查报告.docx

1、无锡权善机械制造有限公司 41 起重伤害事故调查报告2019 年 4 月 1 日上午 09 时 50 分许，位于无锡市新吴区鸿山街道锡协路 199 号的无锡权善机械制造有限公司发生一起起重伤害事故,致 1 人死亡。无锡市新吴区应急管理局接到事故报告后,会同相关部门和单位人员立即赶赴现场，进行现场勘查，并指导事故善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，公安分局、区总工会、区市场监督管理局为成员单位的事故调查组，并邀请区监委和

2、区检察院参加，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、查看监控和调查取证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：事故相关单位基本情况无锡权善机械制造有限公司（以下简称“权善公司”）该单位成立于 2010 年 2 月 24 日，原名为无锡锡压机械装备技术服务有限公司（无锡威克集团有限公司子公司），2018年收购无锡威克亨盛机械制造有限公司（无锡威克集团有限公司

3、子公司，已破产），并更名为无锡权善机械制造有限公司。法定代表人:宋某，注册地址:无锡市新吴区鸿山街道锡协路199 号，经营范围：通用设备及配件、专用设备及配件、金属制品的制造、销售。目前，权善公司有员工 150 多名，主要从事机械设备的生产，生产工艺为铸造、热处理和金加工，原料为废铁，2018 年产值约 5800 万元人民币，已通过安全生产标准化审核和“双控”验收。翁某为无锡威克集团有限公司经济合作部部长，2018 年 1月被任命为权善公司总经理，负责权善公司日常的生产经营活动，其与无锡威克集团有限公司签订书面的劳动合同，工资奖金均由无锡威克集团有限公司发放。二、事故起重机和工件的情况1、事故

4、起重机的情况事故起重机为通用桥式起重机，设备型号为 QD16/5-22.5，起升高度 9 米，额定起重量 16 吨，2009 年 3 月开始投入使用。2018 年 11 月 05 日由江苏省特种设备安全监督检验研究院检验合格，并出具起重机械定期检验报告。2、起重机驾驶员的情况汤某，2019 年 1 月与权善公司签订劳动合同，持有特种设备作业人员证（桥门式起重机司机），有效期为 2016 年 7月 12 日至 2020 年 7 月 11 日。2、事故工件的情况事故工件为 QS6321-11-02 汽缸体外模模型的一部分，具体如下图所示：圆角矩形标注:外侧为方形砂箱，材质为碳素钢，长、宽均为 20

5、80 毫米，高 34 毫米，总重 833 公斤 圆角矩形标注:如箭头所示，此底板放置在砂模中心的圆形空洞处 圆角矩形标注:直径 910 毫米的底板，材质为木板，用于覆盖在砂模中心处；起模作业时，需要将其取出 圆角矩形标注:砂箱中央为工件的模型，为内径 910 毫米、外径 1195 毫米的圆环 圆角矩形标注:工件模型与砂箱之间的空隙使用砂泥填充，砂泥总重约 1 吨工件示意图三、事故经过和应急处置情况1、事故经过2019 年 4 月 1 日上午 09 时 50 分左右，权善公司造型工司某与起重机驾驶员汤某在铸造车间内对完成造型的砂箱进行起模作业，由司某负责指挥。司某指挥汤某操作起重机将砂箱（内含砂

6、模，总重约 1.8 吨）吊至离地 1.4 米的半空中，然后司某站在砂箱旁使用工具敲击位于砂模中央的圆形底板，待底板脱落后，司某钻入砂箱下方取走底板。此时，砂箱中的砂模（重量约 1 吨）整体脱落，砸中司某的头部，司某随即倒地，其佩戴的安全帽脱落，被压在砂模下方。2、事故应急处置情况事故发生后，权善公司立即拨打 120 急救电话，120 急救车到达后当场宣布司某已经死亡。新吴区应急管理局、鸿山街道等部门接报事故后，立即赶赴现场，指导应急处置和善后。4月 2 日，权善公司与死者司某家属达成赔偿协议。四、事故伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 135 万元人民币。死者概况：司某，男，57 岁2019 年 1 月 4 日，司某与权善公司签订书面的全日制劳动合同书，为权善公司铸造车间的造型工。五、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因司某在起模作业过程中，违章冒险进入被吊物（砂箱）下方，被砂箱中脱落的砂模砸中头部死亡，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、权善公司安全管理不到位，对危险作业（吊装）的安全管理流于形式，未严格落实本单位的吊装作业的管理规