霍里镇铁矿“4．5”起重伤害事故调查报告.docx

1、霍里镇铁矿“45”起重伤害事故调查报告2015 年 4 月 5 日上午 6：12 分左右，马鞍山市霍里镇铁矿一名工人下井时从井口罐笼坠入井底，送医院抢救无效死亡。死者：张代地，男，45 岁，四川绵阳人，系陕西省紫阳县鑫海矿业工程有限公司工人。事故发生后，霍里铁矿及时将事故情况进行了上报。市安监局和区政府主要领导立即赶赴现场，指示全力做好事故救援及善后。为查清事故原因、吸取血的教训、追究相关责任。花山区政府根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493号令），成立事故调查组（花政办201510 号）展开事故调查。以区安监局为牵头单位，区监察局、区人社局、区法制办、区人民检察院、花山公安分局、

2、区工会、霍里街道办事处等单位人员组成的“4.5”事故调查组。事故调查组通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合认定，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议及防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况1、马鞍山市霍里镇铁矿，成立于 1990 年 6 月，为集体所有制企业，位于马鞍山市向山镇陶村罗卜山南坡，法定代表人吴成瑞，主要从事磁铁矿开采(采矿许可证有效期至 2017 年12 月 31 日，安全生产许可证有效期至 2017 年 12 月 28 日),年产 5 万吨磁铁矿。2012 年 1

3、1 月完成国家三级安全标准化建设，2012 年 12 月完成安全避险“六大系统”建设。2、紫阳县鑫海矿业工程有限公司（以下简称鑫海公司），成立于 2012 年 6 月，位于陕西省紫阳县城关镇环城路之字巷，法定代表人刘忠海，主要从事非煤矿山采掘施工、建筑工程施工（安全生产许可证有效期至 2015 年 9 月 17 日），陕西省安康市城乡建设规划局核发矿山工程施工总承包叁级资质。2015 年 1 月 1 日，马鞍山市霍里镇铁矿（甲方）与鑫海公司（乙方）签订了采掘工程施工协议，承包期限至 2015 年 12月 31 日，双方约定甲方提供设备，乙方负责设备日常维护与保养。2015 年 3 月 18 日

4、，鑫海公司与雷兴华（男）签订了委托代理证书，代理期限至 2016 年 3 月 18 日。代理范围为：全权负责马鞍山市霍里镇铁矿的矿山采掘施工管理，安全教育，生产管理，工程款结算等事项（即任该公司霍里铁矿采掘项目部负责人）。二、事故发生的经过和事故救援情况2015 年 4 月 5 日上午 6 时许，鑫海公司员工张小波、张荣、张代地、孙传申 4 人准备下井清理巷道作业。张小波、张荣、张代地三个人先进罐笼等待正在刷考勤卡的孙传申。当时，张代地手托着防护帘一脚踏在罐笼里，一脚踏在外面地上。此时，卷扬工王金林在自己感觉好像听到打铃声、也没看监控情况下，启动按钮，开启卷扬，致使罐笼下降 2 至 3 米，张

5、代地右脚刮擦井沿身体向下失控从罐笼进口坠入深 90 米的井底，这时卷扬工王金林听到外面人声噪杂，停止卷扬下放，将罐笼提升上来。张小波、张荣从罐笼里走出来，孙传申也走过来，三人开始呼救，电话报告矿上管理人员，鑫海公司项目负责人雷兴华指挥现场工人下井将张代地抬至井上，并用矿上备用的车将张代地直接送往市人民医院进行抢救，8 点左右经抢救无效确认死亡。市、区安监局和霍里街道相关领导 7 时左右接霍里镇铁矿情况报告后，及时赶赴现场了解情况，花山区安监局依法下达停产指令，采取封井措施，督促企业做好善后工作。该企业积极做好事故善后赔偿抚恤，已于 4 月 15 号处理完毕。三、应急处置评估情况6 时 12 分

6、左右事故发生，现场人员向上级进行了汇报并拨打了 120、110。霍里铁矿和鑫海公司相关负责人接报后立即赶往事故现场处置，并报告市、区安监局。6 时 40 分左右，受伤人员送往医院救治。8 时左右，市、区安监局在接到事故报告后，立即派员赶赴现场指导救援和处置工作。整个应急救援处置措施得当，做到有序开展现场施救、伤者医治和死者家属安抚等善后工作。四、事故造成的人员伤亡和单位直接经济损失1、事故等级：一般事故，1 人死亡。2、事故造成的单位直接经济损失约 115.8 万元人民币。其中：（1）丧葬、抚恤金约 85 万元。（2）医疗救护及善后处理费用约 2 万元。（3）事故罚款 28.8 万元。五、事故发生的原因与事故性质（一）直接原因：（一）直接原因：1、卷扬工王金林（持证，系鑫海公司聘用）在信号工代后宝在没有给出信号，未听到打铃声情况下，开启按钮，启动卷扬机，下放罐笼，严重违反操作规程。2、罐笼、信号室、卷扬机之间的启动安全连锁装置失效。（二）间接原因：（二）间接原因：1、职工安全教育培训不到位，卷扬工违规操作。2、罐笼日常检修维护不到位，存在重大设备安全隐患。3、企业安全检查工作力度不够，