象山县宁波乐惠国际工程装备股份有限公司“4·1”一般坍塌事故调查报告.docx

1、象山县宁波乐惠国际工程装备股份有限公司“41”一般坍塌事故调查报告2022 年 4 月 1 日 19 时 20 分许，宁波乐惠国际工程装备股份有限公司（以下简称“乐惠公司”）象山港贤庠分厂内发生一起罐体坍塌事故，造成 1 人死亡，3 人受伤，直接经济损失人民币 400 余万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，经象山县人民政府批准同意成立宁波乐惠国际工程装备股份有限公司“41”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、象山经济开发区管委会和西周镇人民政府组成，并邀请县纪委县监委派员参加，

2、同时聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况乐惠公司成立于 1998 年 09 月 15 日，营业期限：2004 年12 月 31 日至长期，统一社会信用代码:91330225711184811C，类型：股份有限公司，住所:浙江省宁波市象山县西周镇象西机电工业园，法定代

3、表人：黄粤宁，注册资本：壹亿贰仟零柒拾万壹仟叁佰肆拾肆元，经营范围：专用设备制造等。经查，该公司董事长为赖云来，总经理为黄粤宁，赖云来负责公司战略布局，黄粤宁负责战略实施和生产经营以及安全生产工作。2021 年 5 月开始，黄粤宁因生病长期缺位，授权董事会董事、副总经理于化和行使总经理职务。（二）象山港贤庠分厂情况（二）象山港贤庠分厂情况象山港贤庠分厂位于象山县贤庠镇小蔚庄村兵泽路 18 号，实际为乐惠公司的一个生产厂房，并不具备独立法人资格。该厂房内分为 4 个车间，从东往西：糖化车间、大罐车间、封头车间、锥体车间，大罐车间高 39m，为整个宁波内单层最高的工业厂房。该厂于 2019 年 3

4、 月 26 日开工建设，2020 年 6 月 10日验收使用，主要生产大型啤酒设备，产品包括大型啤酒发酵罐、清酒罐、啤酒酿造设备三锅两槽（煮沸锅、糖化锅、糊化锅、过滤槽、沉淀槽）等，产能可达年产 756 套。二、事故发生的经过和救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 4 月 1 日，乐惠公司象山港贤庠分厂大罐车间进行发酵罐体（菲律宾项目 A122102010）注水试压作业，根据工作安排，该作业由工人杨加新和杨加村负责完成。当天 16 时许，1 号罐体（详见第 5 页罐体坍塌示意图）开始持续注水。19 时 10 分许，杨加新从罐体周边的脚手架来到罐顶察看注水是否到位，此时的罐体

5、总重量已接近 400T，查看期间，杨加新将安全带系挂在行车吊钩上，以确保安全。杨加村在罐底等候杨加新要求关闭注水阀门的信号，双方通过对讲机进行及时沟通。19 时 20 分许，1 号罐体突然向西南侧倾斜，几秒钟后整体坍塌，造成相邻的其他 2 个罐体也陆续产生碰撞倾倒。在 1 号罐底等候的杨加村躲避不及被压在罐体下，据工友回忆其在救护车到时已无生命意识；正在其他 2 个罐体焊接作业的周华依、王鹏举和吕江红被脚手架体砸倒，造成受伤；杨加新被挂在空中，未受伤。（二）事故应急救援（二）事故应急救援事故发生后，象山县委县政府立即指派县应急管理局、县消防救援大队、县公安局、属地乡镇等单位赶赴现场处置。经全力

6、救援，现场共救出 5 人，并立即送医救治，其中杨加村经抢救无效于 4 月 1 日 22 时许死亡，受伤的吕江红、周华依和王鹏举由于伤势较轻，目前均已出院。三、坍塌事故认定情况（一）现场勘验情况（一）现场勘验情况事故现场位于象山港贤庠分厂大罐车间，现场 3 个罐体往南侧同一方向倒塌，1 号罐体靠近车间北门，外围脚手架架体扭曲，部分杆件散落，地面依然可见未清理干净的积水。每个罐体高 22.2m，主体部分直径 5.5m。每个罐体采用 5 根钢管临时支撑，支撑杆件长度约 3500mm，管壁厚度约 8.1mm，管径273mm，支腿与罐体焊接连接，与地面通过钢板搁置在混凝土地面。罐体间距大约 1.0m，周围搭设架高双排盘扣式脚手架，总高度约 24m。1 号罐体的 4 根支杆除锈蚀外，未见明显异常，唯一一根杆件大约在 19002000mm 处有明显屈服折痕，罐体椎体底部下落后受压成楔形。厂房室内外地坪均下沉严重，室外测得 T 轴北门口下沉大约在 140mm 以上。注水试压现场采用50002200mm 钢板作为衬垫，钢板厚度现场测量30mm。罐体坍塌示意图（二）坍塌原因技术分析（二）坍塌原因技术分析据