灯塔市“3·6”坍塌掩埋窒息亡人事故调查报告.docx

1、灯塔市“36”坍塌掩埋窒息亡人事故调查报告2022 年 3 月 6 日下午 2 点左右，灯塔市鑫腾飛水泥有限公司（2018 年灯塔市政府关闭企业）擅自违法组织生产经营活动，发生一起坍塌掩埋引起的窒息亡人事故，造成 1 人死亡，造成直接经济损失约 120 万元。事故发生后，灯塔市政府依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）、辽宁省安全生产条例规定，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市纪委监委和铧子镇政府组成的联合调查组（以下简称调查组），并聘请专家，邀请灯塔市司法局参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘

2、查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、事故单位概况灯塔市鑫腾飛水泥有限公司位于灯塔市铧子镇灰窑村，成立于 2004 年 4 月 28 日，企业类型为有限责任公司。曾用名：灯塔市东盛水泥有限公司（淘汰产能）。经营范围：生产水泥。注册资本 3277 万人民币。营业期限：2004 年 04 月 28 日至无固定期限。营业执照核准日期 2020 年 12 月 23 日。统一社会信用代码 91211022774606460U。该企业 2017 年 4 月被灯塔市环境保护局处以 50 万元罚

3、款，法人兰锡东处以 5 万元处罚。根据灯塔市人民政府 2018 年 8 月 22 日文件关于关闭灯塔市鑫腾飛水泥有限公司的决定（灯政发201816 号），该企业已经被实施取缔关闭，因此，该企业属于擅自组织违法生产经营活动。二、事故发生的经过及救援情况经调查，3 月 6 日早上 7 时 40 分张利平从银盛水泥厂下夜班之后去张海屯村修摩托车，在修理过程中，接到兰锡东电话让他到厂里吃饭，然后赶紧装水泥。邵奎和兰锡东出去买铁钳子、螺丝刀等修理猪圈的工具，回厂后，邵奎就去牛圈处干活。9 时左右，张利平到达鑫腾飛水泥厂，兰锡东让张利平赶紧帮张洪波（死者）疏通 3 号罐内的水泥，尽快出料。3 号罐位于厂区

4、南侧，作业地点比较隐蔽。之后兰锡东离开水泥厂。张洪波与张利平搬梯子、气焊工具到 3 号罐处准备作业。中午 11 时30 分左右张洪波叫邵奎到休息室吃饭，让他陪自己喝酒，邵奎没答应，张洪波用吃饭的碗喝了一碗白酒。下午 13 时 30 分左右，张洪波和张利平来到水泥厂 3 号罐进行作业，张洪波用气焊工具在距离地面六七米处的罐壁上割开大约 60 至 70 厘米的缺口，张利平负责扶梯子，割开之后水泥从缺口处淌出，张洪波和张利平两次往返休息室烧水、喝水，之后张洪波先从休息室出来去往 3 号罐。此时兰锡东开车进入厂区看见 3 号罐处有扬尘，停车前去查看，期间遇到张利平并询问张洪波的去向，得到否定回答后，两

5、人一同前往 3 号罐。兰锡东让张利平爬梯子喊罐内的张洪波停止作业，爬到一半时罐内水泥坍塌，将张洪波掩埋在罐内。随后赶来的铲车工人邵奎拨打了 119 和 120。119 在 15 时 30 分左右达现场进行救援，经过近 1 小时的努力将张洪波从罐中拉出。120 于 16 时 30 分到达现场，16 时 36 分确认张洪波死亡。救援结束后企业并没有向有关部门进行报告。3 月 8 日晚 18 时 30 分左右张洪波家属向公安局和应急管理局举报，灯塔市应急管理局立即联系铧子镇政府、灯塔市公安局国保大队在铧子镇政府会议室集合，并邀请省级专家成立临时事故调查组（以下简称调查组）连夜进行调查取证工作。20

6、时在铧子镇政府谈话室对灯塔市鑫腾飛水泥有限公司法人兰锡东进行调查询问，20 时 59 分调查询问结束，此时兰锡东说张洪波因为被拖欠工资去偷运水泥。21 时 30 分专家到场，调查组与专家一同前往事故现场进行调查取证，但晚间光线不足，目击证人不能到场，给现场调查取证造成困难，调查至后半夜才结束。3 月 9 日 9 时，市应急局与铧子镇政府工作人员再次到达事故现场进行勘查，发现事故现场的 3 号罐被切割下的铁板上焊接铁环与测量绳索相连，周围罐体相同的位置均有切割焊接痕迹，且梯子、气焊工具、气瓶、跳板等作业工具很难由一人完成搬运，这与昨晚兰锡东提供的口供有很大的出入，带着这些疑点，市应急局又对张利平、邵奎、兰锡东做了调查询问，此次询问发现三人口供存在逻辑漏洞，但依然都指向张洪波有偷运水泥的行为，并且在本次询问中，兰锡东将责任推给租用厂内水泥罐的陈恩方（陈帅），混淆调查人员的调查方向。3月 10 日，经市应急局工作人员询问调查，陈恩方仅借用水泥罐装粉煤灰，对厂内的生产经营状况不了解。由于案件复杂，目击证人少，取证困难，经市政府批准，3 月 14 日由市应急局牵头，联合市公安局、市总工会、市纪委