宁波保税区北电实业股份有限公司“5.4”一般坍塌事故调查报告.docx

1、宁波保税区北电实业股份有限公司“5.4”一般坍塌事故调查报告2021 年 5 月 4 日 10 时 10 分许，宁波保税区北电实业股份有限公司在宁波市北仑区迎宾路 16 号（宁波港建材科技有限公司场地内）进行 1 号成品库清库作业时，发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡。接到事故报告后，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例、宁波市安全生产委员会关于进一步明确和落实宁波港口安全生产工作职责的通知及关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知（仑政201251 号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区

2、监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及相关合同情况（一）事故相关单位（一）事故相关单位宁波保税区北电实业股份有限公司（以下简称北电实业），成立日期 1994 年 5 月 31 日，法定代表人吴洪波，总经理王红良，注册资本肆仟陆佰捌拾柒万伍仟元，住所地保税区商务大厦 1235 号，经营范围：店里设备、机械设备、五金交电、化工产品、仪器仪表、通讯设备、建材的批发、零售；石膏、粉煤灰、炉渣、水渣、矿粉的批发、零售。宁波港建材

3、科技有限公司（以下简称建材科技）成立日期2012 年 9 月 12 日，法定代表人鲁鹏坤，注册资本叁仟万元，住所地宁波市北仑区迎宾路 16 号，经营范围：高耐久性混凝土掺合料、调整剂的研发、生产、批发、零售；高炉水淬矿渣、钢渣、炉渣地再利用研发、来料加工、批发、零售。（二）仓库租赁情况（二）仓库租赁情况2019 年起，北电实业委托建材科技进行水渣、炉渣加工，双方签订建材委托加工协议，合同一年一签。根据协议建材科技为北电实业提供代加工服务，并提供 3 个成品库用于存放产品（粉煤灰、矿粉等），北电实业负责成品库的日常管理及维护保养。委托加工业务及成品库的管理由北电实业项目发展部职工许红波负责，并安

4、排北电实业下属子公司员工张瑜实施现场管理。（三）涉事成品库情况（三）涉事成品库情况事故现场共 3 个成品库，南北向排列，分别标号 1、2、3。涉事成品库编号为 1 号，位于最北侧。三个成品库同等规格，呈塔柱形，库高 36 米，直径 15 米。成品库整体分三层，下层为下料区，高度 5.5 米。中间层高度 5.5 米至 8 米，设有八根溜槽。上层（8 米以上位置）为仓储主体，库底内侧倾斜，产品通过溜槽下料。标高约 18 米位置有一人孔。本起事故中清仓人员即通过该人孔进入仓内。（四）清库作业合同情况（四）清库作业合同情况2021 年 5 月 2 日，北电实业同王孝友工程队签订1 号成品库清库工程施工

5、合同，合同约定由王孝友实施 1 号成品库的清库工作，开工时间 2021 年 5 月 3 日，工期 7 天，总价65000 元。二、事故经过及救援情况2021 年 4 月下旬，1 号仓库下料工人在作业时发现粉煤灰出库下料速度偏慢，部分溜槽存在堵塞情况。现场管理人员张瑜收到工人报告后，将该情况向项目负责人许红波汇报。后经北电实业管理层开会讨论决定，拟对 1 号成品库进行清理。4月底，许红波找到王孝友，商谈成品库清理事宜。4 月 29 日，许红波通知张瑜尽量放空 1 号成品库，以便清库作业。5 月 2日，许红波代表北电实业同王孝友签订合同以及安全施工协议，截至事故调查组介入，施工合同及安全协议上无北

6、电实业公章。2021 年 5 月 3 日上午 7 时，王孝友带领其子王开开以及另外两名小工王君、江乃连来到建材科技，与许红波交接后王孝友等人到 1 号成品库开始清库作业。王孝友从人孔进入库内，向王开开、江乃连两人示范如何清理作业，随后便将清库任务分派给王开开等三人。根据王孝友分工安排，王开开、江乃连二人在人孔位置，轮流进入仓库作业，进入仓库人员身上系挂安全绳，另一人在人孔外看护，王开开在中间层负责疏通溜槽。5 月 4 日，王开开、王君、江乃连继续在 1 号成品库作业，分工与前一日相同。10 时 10 分许，江乃连在仓库内耙粉煤灰，突然库壁上结块粘附的粉煤灰大片脱落倒下，江乃连闪避不及被埋入灰中。在人孔外的王开开看到情况后立即去拉江乃连，发现难以拉动，且江乃连的手逐渐没有力气，王开开马上拨打120 急救电话。10 时 30 分许，消防救援人员赶到现场，12 时许，救援人员将江乃连救出并将其送往北仑开发区医院，此时江乃连已无生命体征。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况。（一）人员伤亡情况。事故造成 1 人死亡，死者江乃连，男，1980 年 7 月 5 日生，汉族，户