关于舟山宏海机械制造有限公司“5.14”物体打击一般生产安全事故调查报告.docx

1、关于舟山宏海机械制造有限公司“5.14”物体打击一般生产安全事故调查报告一、事故发生单位概况舟山宏海机械制造有限公司成立于 2003 年 06 月，法定代表人周朝海，地址为舟山市定海区马岙街道三江大道 16 号。公司性质为有限责任公司，经营范围：铸件、五金加工；机械制造、销售。二、事故基本情况（一）事故发生单位：（一）事故发生单位：舟山宏海机械制造有限公司。（二）事故发生地点：（二）事故发生地点：舟山宏海机械制造有限公司厂区一号模具造型车间西南侧区域。（三）事故发生时间：（三）事故发生时间：2021 年 5 月 14 日 12 时 40 分左右。（四）事故伤亡情况：（四）事故伤亡情况：死亡一人

2、。死者：陈加清，男，汉族，现年 55 周岁，家庭住址：四川省泸县潮河镇唐寺村九社202 号，身份证号：510521*139。直接经济损失人民币 135 万元。（五）事故类别：（五）事故类别：物体打击三、事故发生经过、救援和报告情况（一）事故发生经过、救援情况（一）事故发生经过、救援情况2021 年 5 月 6 日，舟山宏海机械制造有限公司（以下简称宏海公司）与浙江凯灵船厂同年 5 月 7 日，宏海公司在一号模具造型车间开始按图纸铸件。铸件工序：一号模具造型车间铺满黑色细沙地面上，摆放着许多造型尺寸大小不等的造型箱，先按图纸规定的尺寸选定造型箱，再往选定相同的两半片造型箱内放入铝质或木质模具，往

3、造型箱内灌满树脂砂压实，用 2.8T 电动单梁起重机吊起半片造型箱闭合压实树脂砂，再用 2.8T 电动单梁起重机把造型箱吊往开箱区上下翻转放在地面上，再把闭合的造型箱吊离开箱后，翻转平放在地面上，然后对分离的两半片造型箱进行刷碳灰、烘干、下泥芯后再次烘干、修补，再用 2.8T 电动单梁起重机把两半片造型箱吊至合箱区合箱，接着灌铁水浇铸，成形后脱模铸件完成。同年 5 月 14 日 7 时 30 分上班后，宏海公司总经理林世龙安排造型车间工人朱玉立负责放模具、灌树脂砂，陈加清操作3 号 2.8T 电动单梁起重机负责开造型箱，沈江军和张德富负责刷碳灰、烘干、下泥芯修补，马正全和易国良负责闭合造型箱，

4、安排好工作后工人各自到工作区按工序铸件。下午 12 时上班后，工人各自到工作区继续按工序铸件，12 时 40 分左右，沈江军在距离开箱区 3 米处，看见陈加清手拿 3 号 2.8T 电动单梁起重机无线控制板操作电动单梁起重机开造型箱，沈江军正低头修补模具时，听到“啪”一声，扭头看见陈加清仰面躺在地面上，头靠在后方的造型箱上，沈江军边呼喊，边跑过去扶起陈加清，发现其后脑流了很多血。正在车间门口的林世龙听见呼喊声也跑进来，看见沈江军和张德富抱着陈加清，陈加清的安全帽和3 号电动单梁起重机无线控制板都甩在其身后地面上,3 号 2.8T电动单梁起重机的电机掉落在吊钩下方两半片造型箱中间。见状，林世龙边

5、通知公司领导，边拨打 120 急救电话，120 急救车到现场后，将陈加清送往舟山医院抢救，后经医生抢救无效陈加清被宣告死亡。（二）事故报告情况（二）事故报告情况2021 年 5 月 14 日 18 时 30 分左右，定海区应急管理局接到定海区马岙街道综合安全管理中心电话，称宏海公司厂区发生一起事故，当事人陈加清经抢救无效被宣告死亡。接到事故报告后，定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组，于 5 月17 日 9 时赶往事故现场，对现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。四、现场勘察事故现场位于宏海公司厂区一号模具造型车间西南侧区域。一号模具造型车间大门口拉有警戒线，门朝东南钢结构建造长约 8

6、0.0 米，宽约 20.0 米。车间大门内有一条南北贯穿的通道，宽约 4.6 米，西南侧区域长约 20.0 米，宽约 19.0 米，地面铺满大量黑色细沙，西南区域距离车间大门 4.8 米处有一条宽1.9 米东西走向的通道，通道的东北两侧地面黑色细沙上不规则的摆放着大量 1.8 米*1.2 米，重约 1.20 吨和 0.9 米*0.6 米，重约 0.25 吨的铁质造型箱。一号模具造型车间西南区域距离地面 8.5 米处架设着一台橙色由河南省晟源起重机械有限公司制造的 2.8T 电动单梁起重机，该电动单梁起重机吊钩上挂着链条，链条下方地面上钩挂着一只 0.9 米*0.6 米半片的造型箱，两半片造型箱的中间有一台 2.8T 电动单梁起重机上掉落的电机，该电机机头朝西，电源线横落在造型箱上，该电机南侧距离 1.9米处的 1.8 米*1.2 米造型箱侧面边缘上有血迹，旁边有一顶黄色的安全帽和一只橘黄色的 2.8T 电动单梁起重机无线控制板。西南侧区域北面有一座长约 17.0 米，宽约 13.2 米，高约 2.1米水泥浇筑的电炉房，用钢结构龙门架分隔。五、事故伤害分析起因物：2.8T 电动单梁起重机