江山万园家具有限公司“11·20”机械伤害死亡事故调查报告.docx

1、江山万园家具有限公司“1120”机械伤害死亡事故调查报告2021 年 11 月 20 日 21 时 50 分许，江山万园家具有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 132 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省政府令第 310 号）和江山市人民政府关于授权江山市应急管理局开展生产安全事故调查的批复（江政函201992号）的规定，江山市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，共同对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通

2、过现场检查勘验、委托尸体鉴定、调阅监控视频、问询相关人员和查阅事故相关台账资料，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建议，并针对事故原因提出了整改和防范措施要求。现将事故有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况江山万园家具有限公司于 2020 年 1 月 23 日经江山市市场监督管理局注册成立，住所位于浙江省衢州市江山市贺村镇十里牌工业园毛塘村 15 号，统一社会信用代码：91330881MA2DHUG33N，公司法定代表人：潘仁泉，注册资本：壹仟万元整，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：生态板、木柜生产

3、、销售，建筑装饰材料零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（二）事故相关人员情况（二）事故相关人员情况1.1.潘仁泉，男，潘仁泉，男，*周岁，浙江周岁，浙江*人，居民身份证号码：人，居民身份证号码：33*33*，系江山万园家具有限公司的董事长。，系江山万园家具有限公司的董事长。2.2.潘潘*增，男，增，男，*周岁，安徽周岁，安徽*人，居民身份证号码：人，居民身份证号码：34*34*，系江山万园家具有限公司的厂长。，系江山万园家具有限公司的厂长。3.3.许许*才，男，才，男，*周岁，重庆周岁，重庆*人，居民身份证号码：人，居民身份证号码：50*50*，系江山万园家具有限

4、公司的复面车间主，系江山万园家具有限公司的复面车间主任。任。4.4.黄黄*强，男，强，男，*周岁，四川周岁，四川*人，居民身份证号码：人，居民身份证号码：51*51*，系江山万园家具有限公司的，系江山万园家具有限公司的 3#3#热压热压机生产线操作工，事故中的死者。机生产线操作工，事故中的死者。5.5.张张*均，男，均，男，*周岁，四川周岁，四川*人，居民身份证号码：人，居民身份证号码：51*51*，系江山万园家具有限公司的一名叉车工，系江山万园家具有限公司的一名叉车工，事故发生后第一发现者。事故发生后第一发现者。（三）涉事设备情况（三）涉事设备情况涉事设备为江山万园家具有限公司复面车间的 3

5、#热压机生产线，主要由热压机及辅助输送的凉板架轨道组成，热压机型号为 800 吨，凉板架轨道上有相互间距约 10 厘米的黄色凉板架。涉事设备于 2021 年 10 月中旬完成安装，由工人黄*强负责操作，生产方式为全自动，工艺流程为先由热压机压 30 层板材一段时间，然后自动推送到凉板架轨道，由轨道上的凉板架夹持板材不断输送到尾端的收板升降台，当轨道上的凉板架无板材或者升降台上的板材达到设定数量后，轨道会自动停止输送。二、事故发生经过和事故救援情况监控视频显示，2021 年 11 月 20 日 21 时 40 分，江山万园家具有限公司 3#热压机生产线的凉板架轨道处于停止状态，凉板架轨道上有热压

6、后的一批板材，工人黄*强独自一人，正拿着一根高压气枪，在 2#和 3#热压机生产线凉板架轨道之间的通道区域及 3#凉板架轨道底部进行吹灰清扫；21 时 45 分，当黄*强钻进 3#凉板架轨道尾部一侧（控制台后）进行吹灰清扫后，又出来站在控制台前，启动了 3#凉板架轨道，轨道上的板材不断输送至收板升降台；21 时 47 分，收板升降台的板材达到规定数量，3#凉板架轨道停止，黄*强将收板升降台的板材沿着地面滑轨推出至后方的存放区；21 时 49 分，黄*强回到控制台，再次启动 3#凉板架轨道，又马上走到控制台对面一侧，俯身进入凉板架轨道尾部下方拿放在地面的高压气枪；21 时 50 分，黄*强不慎被运动着的凉板架卷入，导致事故发生；21 时 56 分，3#凉板架轨道上的板材全部输送完成，空转半分钟后，3#凉板架轨道停止。11 月 20 日 23 时许，江山万园家具有限公司上夜班的叉车工张*均经过复面车间，看见车间灯未关，以为车间还在生产，便去公司食堂吃饭，张*均吃完饭返回时看见复面车间灯仍亮着，但车间没人，便打电话问复面车间主任许*才，许*才答复可能工人忘记关灯，23 时 50 分，张*均关