福清市龙田鸿运汽车修配厂“1.13”死亡事故调查.docx

1、福清市龙田鸿运汽车修配厂“1.13”死亡事故调查事故调查组通过查阅材料、询问调查、综合分析，查清了事故的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关企业基本情况（一）事故相关企业基本情况福清市龙田鸿运汽车修配厂，统一社会信用代码：92350181MA2XNWTAXF，经营者：欧庆华，类型：个体工商户，经营场所：福清市龙田镇积库口大真线旁（福清市中泰汽车配件有限公司），组成形式：个人经营。注册日期：2007 年 07 月 31 日，经营范围：货车类维修；汽车救援服

2、务。（二）相关人员基本情况（二）相关人员基本情况1.1.孙昌军，男，汉族，四川省大竹县人，福清市龙田鸿运汽孙昌军，男，汉族，四川省大竹县人，福清市龙田鸿运汽车修配厂工人，在本起事故中死亡。车修配厂工人，在本起事故中死亡。2.2.欧庆华，男，汉族，福建省福清市人，福清市龙田鸿运汽欧庆华，男，汉族，福建省福清市人，福清市龙田鸿运汽车修配厂负责人。车修配厂负责人。3.3.翁武坛，男，汉族，福建省福清市人，福清市龙田鸿运汽翁武坛，男，汉族，福建省福清市人，福清市龙田鸿运汽车修配厂工人。车修配厂工人。二、事故经过及善后处置情况2019 年 1 月 13 日 10 时 15 分许，福清市龙田鸿运汽车修配厂

3、负责人欧庆华与孙昌军等三名工人正在行进货车车斗栏板吊装、焊接作业。欧庆华开吊车将栏板吊起至车斗左侧，工人翁武坛、孙昌军负责栏板的对齐，并与事先准备好的螺丝杆对接，死者孙昌军负责在车辆外围拿铁锤调整栏板位置。对接完成后，欧庆华指令翁武坛解开吊车与栏板之间的绳索。在准备焊接栏板时，螺丝杆断裂，车斗栏板外翻掉落，压到车左后方的孙昌军。欧庆华及现场工人立即展开施救，但栏板太重（560cm x150cm x 10cm，约 1 吨重），无法抬动。后通过吊车将栏板吊起，才将孙昌军救出。孙昌军被立即送往龙田医院救治，后因伤势严重转至福清医院抢救。2019 年 1 月 13 日 14 时 42 分，因呼吸心跳骤

4、停死亡。事故发生后，龙田镇司法所介入事故调解，死者家属与福清市龙田鸿运汽车修配厂达成善后协议，后者一次性赔付人民币 67 万元，双方达成谅解。三、事故造成的人员伤亡和财产损失本起事故共造成 1 人死亡，经济损失人民币约 67 万元。四、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因事故直接原因系车斗栏板在未焊接之前解开绳索，因栏板太重导致螺丝杆断裂栏板掉落。孙昌军被掉落栏板压住而重伤死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.福清市龙田鸿运汽车修配厂负责人欧庆华，安全意识淡薄，福清市龙田鸿运汽车修配厂负责人欧庆华，安全意识淡薄，违章指挥作业。违章指挥作业。在车斗栏板未焊接之前命令工人翁武坛解开绳索，

5、后因栏板太重导致螺丝杆断裂栏板掉落，是事故发生的间接原因之一。2.2.福清市龙田鸿运汽车修配厂安全生产主体责任落实不到位，福清市龙田鸿运汽车修配厂安全生产主体责任落实不到位，日常安全培训教育不到位，违反安全操作规程，负责人违章指挥日常安全培训教育不到位，违反安全操作规程，负责人违章指挥作业，最终导致事故发生。作业，最终导致事故发生。是事故发生的间接原因之一。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，福清市龙田鸿运汽车修配厂“1.13”死亡事故是一起因违章指挥作业引起的生产安全责任事故。五、对事故有关责任人和责任单位的处理建议（一）欧庆华。（一）欧庆华。福清市龙田鸿运汽车修配厂负责人，安全意识淡薄

6、，违章指挥作业。在车斗栏板未焊接之前命令工人翁武坛解开绳索，因栏板太重导致螺丝杆断裂栏板掉落，对该起事故负有重要责任，建议由公安机关依法进行处理。（二）福清市龙田鸿运汽车修配厂，安全生产主体责任落实不到位，主要负责人安全意识淡薄，负责人违章指挥作业，违反安全操作规程，最终导致事故发生，建议由福清市应急管理局依法对其进行行政处罚，市交通局依法依规对其进行处理。六、事故防范和整改措施建议（一）龙田镇政府要深刻吸取（一）龙田镇政府要深刻吸取“1.131.13”事故教训，严格落实事故教训，严格落实安全生产属地管理责任，严格监督落实安全生产属地管理责任，严格监督落实“党政同责、一岗双责、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，确保各项安全生产的安全生产责任体系，确保各项安全生产责任落实到位。责任落实到位。加强日常监督管理力度，切实提升购买专家检查服务的质量，及时排除各类安全隐患，有效遏制事故连续发生势头，确保安全生产形势的稳定好转。（二）市交通局要切实落实行业监管责任，按照（二）市交通局要切实落实行业监管责任，按照“谁主管谁谁主管谁负责、管生产必须管安全负责