华邦特西诺采新材料股份有限公司“2020.2.26”机械伤害事故调查报告.docx

1、华邦特西诺采新材料股份有限公司“2020.2.26”机械伤害事故调查报告2020 年 2 月 26 日 6 时 20 许，我局接报：当日 6 时许，华邦特西诺采新材料股份有限公司二车间内发生一起机械伤害事故，一人受重伤并被困于机器内，正在救援中。接报事故后，县政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场组织调查，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况，于 2 月 26 日成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县总工会、龙游经济开发区管委会等单位组成的“华邦特西诺采新材料股份有限公司2020.2.26机械伤害事故”调查组，并邀请县纪委监委派员参加，对该事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实

2、事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况华邦特西诺采新材料股份有限公司，成立于 2009 年 8 月 14日，统一社会信用代码：913308006936112177；法定代表人：楼钱，类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：浙江龙游工业园区金星大道 82 号；注册资本：壹亿零玖佰伍拾柒万元；经营范围：高档装饰用高分子纤维新材料的研发，装饰纸的制造、销售，木浆、造纸原料及化工产品（不含危险、易制毒化学品）的销售，

3、货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 2 月 25 日 19 时 30 分许，华邦特西诺采新材料股份有限公司二车间夜班人员上班，其中负责造纸工段 4 人（大班长徐辉及员工邱亮亮、陈清华、俞宝清），车间副主任陈小光上岗带班。工作期间，二车间的 2 号造纸线先后出现纸品的物理指标不稳、外观不正等问题，由陈小光及车间人员进行了排查处理。至 2 月 26 日 5 点 30 分许，上述故障排除后再次开机生产时，出现纸成品“带边”问题，在设备开机的情况下，陈小光、徐辉两人进行故障排查。因怀疑是同步

4、杆故障，两人遂来到压榨机前段的成型网处查看设备两侧连接驱动辊与同步杆的丝杆长度是否相同，以数丝杆上的螺纹数是否一致来判断同步杆是否平行同步。陈小光在造纸机的操作面（北侧）查看丝杆，徐辉通过二楼通道到传动侧（南侧）并下至传动侧的一楼的一个机修平台，通过该平台爬进设备空隙处去数丝杆的螺纹数。该处空隙处下方有一横档可落脚，正上方约 1.5 米处有一根伏辊的万向节转轴，横档左右空间约 0.75 米，在右侧约 0.5 米、高约 0.7 米处有一根驱动辊的万向节转轴（顺时针转动，约 300 转/分钟）。5 时 40 分许，两人细数了丝杆螺纹数后得出两边不一致，确定此处故障。徐辉在转身离开该设备空隙处时，身

5、后衣服下摆被驱动辊的万向节转轴上的突出部（黄油嘴与转轴节口）挂住，徐辉被卷入机器设备内。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事故发生时，机器对面的陈小光听到“哐、哐”的声音后，立即从楼上平台跑至下方操作室按下紧急制停，并跑至现场查看，发现徐辉已被卷入机械设备内卡住，个人无法施救。陈小光立即电话向上级汇报发生事故情况，马上又拨打了“120”、“110”急救。随后县公安局、消防救援大队、120 急救、县应急局、经济开发区到达现场。7 时 50 分许，消防人员将徐辉从机械内救出，经现场医护人员确认，徐辉已当场死亡（后脑部位开放性损伤）。三、事故造成伤亡人员情况和直接经济损失（一）事故伤亡人员情况：（

6、一）事故伤亡人员情况：死者徐*，男，汉族，45 岁。（二）事故直接经济损失：（二）事故直接经济损失：95 余万元人民币。对死者家属的事故赔偿等善后工作已妥善处理。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因死者徐辉安全意识淡薄，对作业过程中可能存在的危险因素缺乏安全防范和保护意识。检查设备故障时，违反其公司机械设备安全操作规程6.3 之规定，在设备开机的情况下进入传动区间作业，在转身离开时，因衣服被高速转动的万向节转轴挂住而卷入机械设备内导致死亡。对该事故发生负有直接责任。事故间接原因1、物的不安全状态：2 号机成型网传动侧机修平台处未有相应隔栏，万向节转动轴上有黄油嘴突出部及节口突出部，未进行有效隔离或防护。在生产过程中，员工可以无阻拦进入传动侧内作业，被万向节转轴上的突出部挂住衣服而导致事故发生。2、安全教育培训不到位。对员工安全教育不足，员工安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素缺乏足够了解。在传动区间作业时必须关机的规定执行不到位，未严格督促职工遵守机器设备的安全操作规程。3、安全生产隐患排查制度落实不到位。该公司 2 号机传动侧部位在实际的生产中经常会有人