济南市长清区“10·3”山东鲁源热能科技有限公司一般物体打击事故调查报告.docx

1、济南市长清区“103”山东鲁源热能科技有限公司一般物体打击事故调查报告2021 年 10 月 3 日 7 时 46 分左右，山东鲁源热能科技有限公司在进行加热器水压试验过程中发生一起一般物体打击事故,造成 1 人死亡，直接经济损失约 138 万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（山东省人民政府令第 342 号）等法律法规规定，长清区人民政府成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区市场监管局、张夏街道办事处相关人员组成的济南市长清区“103”山东鲁源热能科技有限公司一般物体打击事故调查组（以下简称事故调

2、查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，对事故开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、涉事单位及设备基本情况（一）涉事单位基本情况（一）涉事单位基本情况山东鲁源热能科技有限公司成立于 2008 年 10 月 9 日，统一社会信用代码为 91370113677274935G，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为尹立

3、莹（不参与公司实际管理），总经理为杨承伟（实际控制人），住所为济南市长清区张夏山东水龙王工业园，注册资本为壹亿元整，经营范围：A2 级第三类低、中压力容器的销售、制造；锅炉辅助设备、引用纯净水设备、直连供热设备、供水设备、换热设备、水处理设备、工业自动化控制设备、工业热风器、金属加工机械的加工、制造、销售；建筑机电安装工程专业承包以及其他按法律、法规、国务院决定等规定未禁止和不需要经营许可的项目，具有中华人民共和国特种设备制造许可证（压力容器），获准从事压力容器制造级别、类别和种类为 A2 级、固定式压力容器、第三类压力容器，有效期为 2018 年 8 月 24 日至 2022 年8 月 23

4、 日，证书编号为 TS2210J77-2022。（二）涉事设备基本情况（二）涉事设备基本情况涉事设备为加热器，型号为 LYQN1300-35-2.0/1.0-2B，介质：高温水（壳程）、水（管程），设计温度：98（壳程）、95（管程），工作温度：95（壳程）、50/80（管程）。涉事加热器长 6.83 米，高 2.228 米，罐体直径 1.628 米。事故加热器涉事管口的连接尺寸标准为 PN16DN350HG/T20592-2009，公称尺寸为 0.35 米，法兰形式为 PL，连接面形式为 RF，用途为高温进水口。经山东省特种设备检验研究院有限公司鉴定，涉事加热器不满足特种设备目录中压力容器的

5、定义，不属于压力容器（特种设备）。二、事故发生经过和应急处置及善后工作情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过山东鲁源热能科技有限公司库存一台闲置的、未投入使用的加热器，该公司接到新订单后开始对该加热器进行测试。2021 年 10 月 2 日晚，该公司进行第一次打压试验，期间未进行保压检漏。10 月 3 日 7 时，山东鲁源热能科技有限公司上班后，车间主任杨承龙指挥车间工人郭庆臣、孔祥勇在车间东侧进行第二次加热器打压试验，工人韩士香在车间西侧距离试验区十五米外的工位准备进行除污器孔管座的安装工作。7 时 46分左右，在加热器打压试验保压检漏过程中，加热器法兰铆板崩裂飞出，击中十五米外的韩士香，

6、造成韩士香重伤，当日，医治无效死亡。（二）应急处置及善后工作情况（二）应急处置及善后工作情况事故发生后，山东鲁源热能科技有限公司车间现场工人赵云胜立即拨打 120 急救电话，并向总经理杨承伟打电话报告，杨承伟赶到事故发生现场后，于 8 时 20 分左右向张夏街道办事处报告。在 120 救护车赶到之前，该公司车间主任杨承龙到就近的张夏卫生院找来医生进行紧急救治，确定韩士香伤情严重。8 时 17 分左右 120 救护车到达现场。随后，山东鲁源热能科技有限公司将伤者韩士香送到长清区人民医院救治，后救治无效死亡。期间，张夏街道办事处主要领导、分管领导和长清区应急局工作人员先后赶往事故现场，目前善后工作结束，舆情平稳。三、事故发生原因和性质认定（一）事故发生原因（一）事故发生原因1.1.直接原因直接原因山东鲁源热能科技有限公司在进行加热器水压试验保压检山东鲁源热能科技有限公司在进行加热器水压试验保压检漏过程中，加热器罐体受压，法兰铆板与罐体焊接处崩裂，法漏过程中，加热器罐体受压，法兰铆板与罐体焊接处崩裂，法兰铆板失控飞出，击中正在准备作业的韩士香，是事故发生的兰铆板失控飞出，击中正在准备作业的韩