中国铁路南昌局集团公司宜春车务段高坑车站“10·11”一般事故调查报告.docx

1、中国铁路南昌局集团公司宜春车务段高坑车站“1011”一般事故调查报告2021 年 10 月 11 日 11 时 49 分，中国铁路南昌局集团公司宜春车务段高坑车站（隶属泉江车站）货场，车站 1 道旁 10 吨双绳抓斗门吊（以下简称门吊）进行维修，多名维修人员进入门吊的小车内试车排查故障的过程中，一名维修人员跌入运转的钢丝绳卷筒中，造成死亡一人的一般事故。事故发生后，现场人员及时拨打了“119”“120”电话，在场的其余维修人员也及时开展抢救自救，随后，安源消防大队赶到一同参加救援。虽经全力抢救终因机械伤害严重，经“120”医生现场确认，跌入卷筒中的维修人员刘世芳当场死亡。按照中华人民共和国安全

2、生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号），中央企业安全生产监督管理暂行办法的规定，经市人民政府批准，10 月 20日，成立了以市应急管理局党委委员、副局长贺焕勇为组长，市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市应急管理局、安源区应急管理局、中国铁路南昌局集团公司宜春车务段等有关部门同志组成的中国铁路南昌局集团公司宜春车务段高坑车站“1011”一般事故调查组。事故调查组经过调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况宜春市鑫盛劳务

3、有限公司成立于 2013 年 8 月 17 日，营业期限 2013 年 8 月 27 日至 2063 年 8 月 26 日，法定代表人：万峰，系中国铁路南昌局集团公司宜春车务段装卸业务外包单位，2021 年 1 月与中国铁路南昌局集团公司宜春车务段签订机械维修保养合同。（二）事故设备情况（二）事故设备情况高坑站货场门吊为 10 吨双绳抓斗，跨度 18 米，2009 年 8月制造，属于路内资产，单位内部编号 MD-YC007，产品编号为114，制造单位为中国铁路南昌局集团有限公司南昌铁路装备制动有限公司（原南昌铁路装卸机械厂），2009 年 8 月在萍乡市市场和质量监督管理局办理了使用登记证,编

4、号为起 2100002（18），2021 年 3 月经中国铁路南昌局集团有限公司特种设备检测检验所法定检验合格。（三）事故人员伤亡及直接经济损失情况（三）事故人员伤亡及直接经济损失情况1.1.伤亡情况：此次事故造成刘世芳一人死亡，无人员受伤。伤亡情况：此次事故造成刘世芳一人死亡，无人员受伤。刘世芳系宜春市鑫盛劳务有限公司机械班组钳工，持有电焊工操作证（有效期 2012 年 6 月 27 日至 2024 年 10 月 17 日）。2.2.直接经济损失情况：共计人民币直接经济损失情况：共计人民币 106106 万元。万元。二、事故发生经过和救援情况2021 年 10 月 11 日门吊司机黎明正常八

5、点上班，约装煤 7车多的时候，发现门吊小车有异响，当时时间约 10 点半，就向电动起重机司机杨桂远(路工)反映了小车异响情况，并继续装车作业，约 11 时 30 分装车作业完成，并大车入库。10 时 53 分，杨桂远电话向宜春车务段货运科简宝华反映，高坑场 10 吨双绳抓斗门吊（高坑 1 道旁）在作业时起升机构有异响，货运科简宝华布置其联系宜春市鑫盛劳务有限公司驻萍乡维修点（以下简称维修点）检修。维修点负责人黄文生接到高坑站杨桂远电话后，黄文生电话请示简宝华，简宝华在电话中通知他们可以去高坑站维修门吊。10 时 55 分左右杨桂远接到黄文生电话要其去维修点接他们来高坑站，杨桂远约在 11 时4

6、0 分将维修组四人接到高坑站。维修点负责人黄文生带领维修工 3 人到达高坑货场后，黄文生、杜志钢、刘智麟三人在从维修点出来时已经换好了工装，刘世芳（死者）是带着工装来的，这时刘世芳去换工装，黄文生就向门吊司机黎明了解故障情况，并确定先到门吊小车查看预判故障（计划待吃完午饭后再进行维修），黄文生、杜志钢、刘智麟依次爬上门吊。黄文生通知门吊司机黎明对起升机构动车试验，第一次试车时负责人黄文生推开小车北梁靠东的门，和杜志钢依次进入小车棚内站在小车最东边空隙查看预判故障原因，安排刘智麟做防护站在小车棚外北梁上负责向黎明传递信号。第一次试车黄文生发出点动启动口令，卷筒带动抓斗运行了约 10 秒钟，黄文生发出停车指令正常停了车。通过这次试车，黄文生和杜志钢沟通了一下，认为杂音、抖动来自东边卷筒的减速箱，初步怀疑是减速箱轴承损坏。这个时候，刘世芳换好了工装爬上了大梁来到了小车，在黄文生、杜志钢、刘智麟三人讨论故障时自行推开了北梁靠西的门，并通过此门进入小车参与讨论故障，刘世芳提议再试一次车，黄文生、杜志钢也同意再试一次车这个意见。第二次试车前，黄文生要求刘智麟回到刚才防护位置，黄文生、杜志钢仍是站在