1、山东商河经济开发区“12.6”济南华强新型建材有限公司一般机械伤害事故调查报告2018 年 12 月 6 日 15 时 15 分左右,山东商河经济开发区济南华强新型建材有限公司在粉碎聚苯乙烯保温板废料过程中,发生机械伤害事故,导致 1 人死亡,直接经济损失约 150 万元。事故发生后,根据中华人民共和国安全生产法(以下简称安全生产法)、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院 493 号)等法律法规的有关规定,2018 年 12 月 7 日,经商河县人民政府批准,成立了由县安监局牵头,县总工会、县公安局、商河经济开发区管委会及相关专家等组成,并邀请县纪委监察委、县检察院参与的“济南华强新型建材有
2、限公司12.6一般事故调查组”(以下简称事故调查组)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故整改防范措施建议,现将有关情况报告如下:一、基本情况1、济南华强新型建材有限公司成立于 2001 年 5 月 17 日,位于山东商河经济开发区管理委员会城区产业园,现有职工 15 人,注册资本壹仟零壹拾万元整,法定代表人李传河,统一社会信用代码:913701267306678190,经营范围:生产、
3、销售新型建材、建材成套设备及各种金属丝网;钢结构、地暖工程、墙板安装;机械加工。2、事发地点及人员、设备状况事故发生于南车间外北侧西端,主要生产工艺是将聚苯乙烯保温板废料进行粉碎。主要设备设施有粉料机(铭牌缺失,电机功率 18 千瓦)、废料袋(用于盛装保温板废料,由塑料编织袋缝制而成,在袋口设有 4 个直径约为 40cm 的同材质环状提手)。刘俊美,女,46 岁,商河县许商街道办事处汤家村人。二、事故发生经过及事故救援情况2018 年 12 月 6 日下午,操作工刘俊美使用粉料机粉碎保温板废料。在操作过程中,刘俊美身体进入废料袋环状提手中,15 时 15 分左右,在其用废料袋将少部分废料倒入粉
4、料机时,粉料机将废料袋卷入,废料袋环状提手将刘俊美身体瞬间拽向粉料机,其身体右上部与粉料机进料口发生碰撞。粉料机驱动电机因为过载卡机而停机,这期间电机过载产生的拉力又造成了刘俊美身体右上部与粉料机机体之间的挤压,从而导致刘俊美内脏破裂出血。工人胡建兰发现后大声呼救,正在附近的生产经理解连波跑到现场后安排其他工人关掉机器电源,并叫人拿剪刀剪开提手及袋子,将刘俊美抬到北车间地面上,随即拨打了 120。刘俊美在送往医院后经抢救无效死亡,善后赔付工作于 2018 年 12 月 6 日 23 时左右结束。三、事故发生原因和事故性质(一)直接原因(一)直接原因刘俊美违反公司粉料机操作规程,投料过程中未用叉
5、子将废料送进入料口,而是直接使用废料袋向粉料机入料口内倒入废料,造成废料袋被粉料机卷入,其本人被废料袋拽向粉料机发生碰撞并长时间挤压而导致事故发生。(二)间接原因(二)间接原因济南华强新型建材有限公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。(三)事故性质(三)事故性质经调查认定,山东商河经济开发区“12.6”济南华强新型建材有限公司机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的有关规定,按照“四不放过”原则,对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下:(一)对事故有关责任人员的处理建议(一)
6、对事故有关责任人员的处理建议1.1.刘俊美,女,群众,济南华强新型建材有限公司员工。刘俊美,女,群众,济南华强新型建材有限公司员工。违反公司粉料机操作规程第 4 条:投料过程中不得用手直接送料,应用叉子送入入料口,必要时使用木棍推入。其违规作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于刘俊美己在事故中死亡,不再追究其责任。2.2.李传河,男,群众,济南华强新型建材有限公司法人代李传河,男,群众,济南华强新型建材有限公司法人代表、总经理。表、总经理。未有效履行安全生产职责,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,导致事故发生,对事故的发生负有领导责任。违反了安全生产法第十八条第(五)项规定,依据(五)项规定,依据安全生产法第九十二条第安全生产法第九十二条第(一一)项之规定,建议由商河县安项之规定,建议由商河县安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款贰万全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款贰万肆仟元。肆仟元。(二)对相关单位的处理意见(二)对相关单位的处理意见1.1.济南华强新型建材有限公司,未能教育和督促从业人员济南华强新型建材有限公司,未能教育和督促从业人员严格执行本单位
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