吉安县敖城镇“9·23”机械伤害事故调查报告.docx

1、吉安县敖城镇“923”机械伤害事故调查报告吉安县人民政府：2019 年 9 月 23 日 9 时左右，吉安县众和实业有限公司在对洗泥加工厂喂料搅拌机进行维修过程中发生一起机械伤害事故，导致 1 人死亡。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，2019 年 9月 30 日，县政府成立了由县应急管理局局长刘精铃任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、敖城镇政府等单位有关人员和邀请县纪委监委参加的吉安县敖城镇“923”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”

2、的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本概况吉安县众和实业有限公司于 2009 年 10 月 14 日成立，统一社会信用代码：91360821696053*；类型：有限责任公司；住所：吉安县白云路 44 号；注册资本：1950 万元；法定代表人：习晓雄；经营范围：高岭土露天开采、加工（洗沙、洗泥）、销售；营业期限为 2009 年 10 月 14 日至 2029 年 10 月14 日。吉安县众和实业有限公司洗沙、

3、洗泥加工厂位于吉安县敖城镇竹马桥村，于 2016 年 9 月动工建设，2017 年 3 月投入使用。2019 年 4 月再次进行技术升级改造，6 月投入使用，年生产能力（洗沙、洗泥）20 万吨。二、事故发生经过、救援及善后情况（一）事故发生经过及事故应急救援情况。（一）事故发生经过及事故应急救援情况。2019 年 9 月 23 日上午 7 时，吉安县众和实业有限公司员工何亮泽（开机、冲水工）、张成贵、唐勇（维修工）在四号搅拌机上班，何亮泽负责开机、冲水，张成贵、唐勇负责对搅拌机进行维修。作业到大约 7 时 40 分钟左右 A 区搅拌机突然停机，唐勇就把搅拌机里面的泥浆排放出来，大约过了一个小时

4、唐勇和张成贵就对 A 区搅拌机进行维修，唐勇下到 A 区搅拌机底部准备更换搅拌机底座，张成贵负责整理维修需要的配件，上午 9 时左右何亮泽发现 B 区搅拌机出现负荷过重现象，何亮泽就把 B 区搅拌机的开关关掉，然后到 B 区搅拌机查看情况，大约 3 分钟后何亮泽想对 B 区搅拌机进行试机，不小心按错了A 区搅拌机的开机开关，正在 A 区搅拌机里维修的唐勇被搅拌机打到造成头部和身体受伤，张成贵立即呼叫何亮泽说他按错开关了，何亮泽就立即把 A 区搅拌机开关关掉，然后张成贵、何亮泽等人把受伤的唐勇从 A 区搅拌机里救出来，张成贵马上打电话给现场负责人叶仕江，叶仕江立即开车到现场查看唐勇受伤情况，并立

5、即拨打“120”急救中心电话求救，随后就和张成贵等人开车把唐勇送到敖城镇卫生院抢救，医生说伤者受伤很严重，简单处理后立即派车往县城医院送，刚出敖城大约 6公里就遇到从县城过来的“120”急救中心车子然后转车就往县医院赶，大约上午十点半到达吉安县人民医院进行救治，通过近一小时的抢救，医生说伤者受伤很严重，要转至市附属医院救治，上午十一点半市附属医院的救护车就到了县医院把伤者接到市附属医院救治，医生抢救了一个小时左右，因伤势过重经抢救无效死亡。（二）善后处理情况。（二）善后处理情况。事故发生后，吉安县众和实业有限公司积极开展善后处理工作，9 月 26 日与遇难者家属签订了赔偿协议并赔付到位，当地社

6、会秩序稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）死亡人员情况。（一）死亡人员情况。唐勇，男，24 岁，汉族，身份证号：52273119950719*，系贵州省惠水县羡塘镇三合村翁热组 8 号。（二）直接经济损失情况。（二）直接经济损失情况。事故造成直接经济损失约120万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因。（一）直接原因。作业人员何亮泽安全意识淡薄，在操作搅拌机作业时未采取有效的安全防范措施，且操作失误。维修人员唐勇在搅拌机未断电，未采取任何安全防范措施的情况下进入搅拌机进行维修，是造成这起事故发生的直接原因。（二）间接原因。（二）间接原因。吉安县众和实业有限公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，使作业人员缺乏应有的安全技术知识和自我保护意识，作业前未按照规定告知作业人员操作要领及安全注意事项，现场安全管理混乱，安全防护措施缺失，隐患排查治理不到位，四号搅拌机 A 区、B 区控制开关未分区设置独立的控制开关造成操作人员操作失误，是造成这起事故的间接原因。（三）事故性质。（三）事故性质。经调查认定，吉安县敖城镇“923”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五