泉州市勤峰机械制造有限公司“11·11”起重伤害死亡事故调查报告调查报告.docx

1、泉州市勤峰机械制造有限公司“1111”起重伤害死亡事故调查报告调查报告2019 年 11 月 11 日上午 10 点 58 分左右，位于泉州市洛江区河市镇溪头村 97 号 2 栋泉州市勤峰机械制造有限公司生产车间内，发生一起起重伤害死亡事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，洛江区人民政府成立了由区应急管理局牵头，由区监察委员会、公安分局、市场监督管理局、总工会、河市镇人民政府等有关单位人员组成的事故调查组，并邀请检察院参加。事故调查组通过现场勘验、委托专家勘察及分析事故原因、询问相关人员、尸表检查、查阅相关资料和案

2、情分析等，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况泉州市勤峰机械制造有限公司成立于 2018 年 01 月 17 日，社会统一信用代码 91350504MA31FA5A6X，法定代表人郭演平，注册资本肆佰万元人民币，注册地址：福建省泉州市洛江区河市镇溪头村 97 号 2 栋，经营范围为制造：鞋用机械、橡胶机械、液压机械、油泵机械、机械配件、五金；机械设备安装及维修；销售：机械设备、机械配件；自营和代理各类商品及技术的进出口（但涉及前置许可、国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）。二、房屋

3、、设备租赁情况2018 年 07 月 01 日，泉州市世创机械制造有限公司与泉州市勤峰机械制造有限公司签订了房屋租赁合同，将泉州市世创机械制造有限公司 2#厂房（钢结构生产车间）合计约4800M2 出租给泉州市勤峰机械制造有限公司使用，租期 3 年。2018 年 9 月 17 日，泉州市世创机械制造有限公司与泉州市勤峰机械制造有限公司补充签订了租赁安全生产管理协议。三、设备安装使用情况事故起重机型号规格：LH16/5-21.31A4D 电动葫芦桥式起重机，出厂编号 D17061。设备代码：41903501520170015；额定起重量 16/5 吨；提升高度 9/9 米；控制方式遥控。2018

4、 年10 月 9 日取得特种设备使用登记证起 19 闽 c1635(18)。制造安装单位：泉州市恒力起重机制造有限公司；注册单位：晋江市世创机械制造有限公司；使用单位：泉州世创机械制造有限公司；使用地点：福建省泉州市洛江区河市镇溪头村 97 号（原门牌 42 号）泉州世创机械制造有限公司号厂房。四、设备现场勘察情况经现场勘察，起重机（编号 D17061）起升高度限位器限位杆脱落缺失，吊钩正卡在电动葫芦基座上。副吊钩、电动葫芦基座工字钢的位置有明显的碰撞痕迹,现场实测提升高度二次限位保护高度为 10.3 米。肇事吊具(吸铁)无制造生产单位、无合格证、无使用说明书，无名牌。五、事发经过及救援情况2

5、019 年 11 月 11 日上午，10 点左右，杨哲、杜成虎两人在生产车间使用起重设备进行卸货，至 10 时 55 分左右，杜成虎使用主钩吊装货物，并将副钩起升，10 时 58 分副钩上的吊具（吸铁）突然坠落，砸中站在起重机下工人倪业达（身份证号350500 xxxxxx537）头部，导致倪业达当场死亡。事故发生后，现场公司法人代表郭演平立即拨打 120 急救电话和 110 报警电话。十分钟后 120 救护车到达现场进行抢救，随后派出所民警到达现场。半个小时后，倪业达经抢救无效死亡，救护人员离开，民警对现场拉警戒线保护。六、事故应急处置评估意见事故发生后，现场人员及时组织施救，拨打“120”

6、求救，并及时报告，现场处置得当，未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，经评估，该事故应急处置合理有效。七、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失共计 90 万元（包括一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等）。具体伤亡人员情况如下：死者倪业达，男，汉族，44 岁，洛江区河市镇霞溪村田当组人，身份证号：350500 xxxxxx537，工人。八、事故发生原因及性质认定（一）直接原因（一）直接原因1、泉州市勤峰机械制造有限公司工人倪业达安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产知识，在未佩戴安全帽的情况下，在运行的作业吊钩吊具下走动，导致被坠落的吊具（吸铁）砸中身亡，是造成事故发生的直接原因之一。2、泉州市勤峰机械制造有限公司使用的起重设备（编号D17061）加装无制造生产单位、无合格证、无使用说明书、无名牌的吊具（吸铁）吊装货物，违反起重机械吊具与索具安全规程LD4893 第 4.1 条、永磁起重器国家标准(JBT10687-2006)第 7.1.1 条，第 8.3 项的规定。使用的起重设备（编号 D17061）副钩起升高度限位器限位杆产生故障，失去限位保护功