建设工程施工安全评价书(含续表)GDAQ4318.xls

1、GDAQ4318GDAQ4318 建建 设设 工工 程程 施施 工工 安安 全全 评评 价价 书书 监监督督编编号号： 工工程程名名称称： 工工程程地地点点： 施施工工单单位位： 广广 东东 省省 住住 房房 和和 城城 乡乡 建建 设设 厅厅 制制 GDAQ4318-1GDAQ4318-1 工工 程程 概概 况况 工程名称结构层数 地上层 底下层 工程地点 建筑面积 工程造价 万元 建设单位 施工单位项 目负责人 姓 名 安全生产 考核合格 证 号 施 工 总包单位 专职安 全员 姓 名 安全生产 考核合格 证 号 施 工 分包单位 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 监理单位 开工

2、日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序自检日期形象进度得分 其中文明 施工得分 序自检日期形象进度得分 其中文明 施工得分 15 26 37 48 各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级 竣工自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事 故 类 别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事 故 等 级 GDAQ4318-2GDAQ4318-2 监 理 单 位 各 阶 段 评 价 记 录 序 号 检查日期形象进度 检查 得分 其中文明 施工得分 评价 等级 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 各次评价平均分其中文明施工平均分 监 理 单 位 评 价

3、 意 见 （公章） 专业监理工程师(签名)：总监理工程师(签名):年 月 日 GDAQ4318-3GDAQ4318-3 安 监 机 构 监 督 意 见 评价等级： 监督员: (签名) 部门负责人: (签名) 站负责人: (签名) （公章） 年 月 日 填填 写写 说说 明明 一、建设工程项目竣工时,施工单位填写自评后,由监理单位填写各阶段安全评价情况,再报送施工安全监 督机构；安监机构参考企业自评和监理意见,结合施工过程监督情况,作出施工安全评价结论。本书一式四份， 分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。 二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。 三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。 四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容:有无发生安全事故及安 全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。