北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告.pdf

1、北京丰台长峰医院“418”重大火灾事故调查报告国务院事故调查组2023 年 10 月1目目录录一、事故基本情况.2（一）事故单位情况.2（二）相关单位情况.6（三）事发医院 ICU 改造工程情况.7（四）事故发生经过.8（五）事故现场情况.9（六）事故应急处置及评估情况.11二、事故直接原因.13（一）原因分析.14（二）事故相关检测鉴定及实验情况.15（三）其他可能因素排除.16三、有关责任单位存在的主要问题.16（一）有关企业.16（二）卫生健康部门.21（三）住房城乡建设部门.23（四）消防部门.24（五）规划和自然资源部门.26（六）丰台区应急办.26（七）地方党委政府.26四、对有关

2、责任人员及责任单位的处理建议.28（一）司法机关已采取强制措施的人员.282（二）有关公职人员.29（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚.29（四）其他方面.30五、事故主要教训.30（一）防范化解重大风险意识薄弱.30（二）医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格.31（三）建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞.32（四）消防监督检查和专项整治不深入.32（五）初期应急处置能力不足.33六、事故整改和防范措施建议.34（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任.34（二）着力补齐医疗卫生机构安全管理短板.35（三）坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞.35（四）全面织牢织密消防安全风险防控网.36（

3、五）加快提升基层一线应急处置能力和水平.3712023 年 4 月 18 日 12 时 50 分，北京市丰台区靛厂新村 291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成 29 人死亡、42 人受伤，直接经济损失 3831.82 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。李强总理等领导同志作出重要批示，对善后处置、事故调查、专项整治等工作

4、提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门立即调度部署，并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。4 月 21 日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作,国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“418”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。同时，邀请中央纪委国家监委

5、开展相关审查调查工作。事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神2和党中央、国务院决策部署，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。调查认定，北京丰台长峰医院“418”火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和

6、有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况1 1.北京长峰医院北京长峰医院现法定代表人汪文杰，主要负责人汪接兵，医疗机构执业许可证登记号 006982110106610119，证件有效期限自 2019 年3 月 20 日至 2034 年 3 月 31 日，设有外科、内科、肿瘤科等科室；登记床位数 150 张，实有床位数 340 张；注册卫生技术人员236 名，其中护士 124 名。北京长峰医院前身是北京市海淀区长峰医院，成立于 1992年 8 月。2003 年 3 月，医院名称变更为北京丰台长峰医院，登记床位数 60 张。2003 年 9 月，取得 民办非企业单位登记证书，3法定代表人为汪文杰。2007 年 2 月，汪文杰获得并持有该医院95%的股权。2008 年 2 月，医疗机构执业许可证中法定代表人变更为汪文杰。2014 年 6 月，核定为二级综合医院，登记床位数增至 150 张。2015 年 10 月，经营性质变更为营利性，医疗机构执业许可证中医院名称变更为北京长峰医院。2 2.北京长峰医院股份有限公司（以下简称长峰医院公司）北京长峰医院股