18项医疗质量安全核心制度(58页).doc

1、第 1 页目目录录（1 1）首诊负责制度首诊负责制度第第 2 2 页页（2 2）三级查房制度三级查房制度第第 4 4 页页（3 3）会诊制度会诊制度第第 6 6 页页（4 4）分级护理制度分级护理制度第第 9 9 页页（5 5）值班和交接班制度值班和交接班制度第第 1111 页页（6 6）疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度第第 1313 页页（7 7）急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度第第 1414 页页（8 8）手术分级管理制度）手术分级管理制度第第 1616 页页（9 9）术前讨论制度术前讨论制度第第 2121 页页（1010）手术安全核查制度手术安全核查制度第第 2323 页页（1111

2、）核查制度核查制度 第第 2525 页页（1212）死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度第第 3232 页页（1313）历书写基本规范与管理制历书写基本规范与管理制度度第第 3333 页页（1414）新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度第第 3636 页页（1515）临床用血审核制度临床用血审核制度第第 4141 页页（1616）危急值报告制度危急值报告制度第第 4343 页页（1717）抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度第第 5050 页页（1818）信息安全管理制度信息安全管理制度第第 5555 页页第 2 页首诊负责制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室

3、，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科

4、室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在

5、患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转第 3 页院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系 120 指挥中心，并按 120 患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医

6、学科，并办理相关转科事宜。十二、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。第 4 页三级医师查房制度三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房 12 次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准