泰州医药高新区（高港区）众航船舶有限公司“9·23”一般事故调查报告.docx

1、泰州医药高新区（高港区）众航船舶有限公司“923”一般事故调查报告2023 年 9 月 23 日 6 时 50 分左右，位于泰州医药高新区（高港区）泰州众航船舶有限公司船坞车间一艘在建 2700 箱集装箱船舱内发生火灾，事故造成 2 人死亡，直接经济损失约307.18 万元人民币。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，9 月 27 日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、工信局、消防救援支队、医药高新区（高港区）应急管理局组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派医药高新区（高港区）纪工委监委）参

2、加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。经调查认定，泰州医药高新区（高港区）众航船舶有限公司“923”一般火灾事故是一起因施工人员违规作业、施工单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位和相关单位概况（一）事故发生单位和相关单位概况1.1.建设单位：泰州众航船舶有限公司（以下简称：众航船建设单位：泰州

3、众航船舶有限公司（以下简称：众航船舶），略。舶），略。2.2.劳务单位：医药高新区福航劳务分包经营部（以下简称：劳务单位：医药高新区福航劳务分包经营部（以下简称：福航劳务），略。福航劳务），略。（二）工程情况（二）工程情况9 月 11 日，众航船舶船坞车间会议研究决定将在建2700TEU 合拢船舶清水、公共区域清扫工作发包给福航劳务。12 日，舶船坞车间主任朱某兵将此事汇报总经理助理、生产部部长常某坤（船坞车间隶属生产部管理），虽然得到常某坤同意，但在未按众航船舶用工规定履行签订合同、安全培训、技术交底等程序的情况下，朱某兵让徐某香安排人员到 2700TEU合拢船舶从事抽水作业，双方口头约定价

4、格，工期至船舶建造结束。（三）安全管理情况（三）安全管理情况9 月 16 日，徐某香安排郭某根、何某发 2 人到 2700TEU 合拢船舶从事抽水作业，抽水作业使用的气动隔膜泵系众航船舶提供，至事故发生前船坞车间未对 2 人进行安全教育、操作规程培训及技术交底。因生产部未与福航劳务签订合同，也未向安环部报备，安环部未知悉船坞车间此项用工情况，故未对郭某根、何某发开展教育培训，也未将何某发录入门禁系统，郭某根系前期录入。众航船舶零星临时用工管理暂行办法（众航船舶202324 号）规定“用工单位根据生产任务、维保计划及人力资源现状，提出临时用工书面需求申请，车间/项目组方面的用工由生产部审核、分管

5、领导审批，所有零星临时用工的需求申请报总经理批准后，由用工单位组织招收。”“所有零星临时用工，无论工作量大小和时间长短，用工需求单位都必须事前签订用工承揽合同，安全环保部负责与用工委托单位签订安全、治安、消防、环节等责任书。”“零星临时用工委托单位人员进场前，由牵头单位专人陪同并携带“零星临时用工委托单位进厂需提交的书面文件资料”检查记录及完备的证明材料、公司零星临时用工审批单，提交安全环保部门卫核查留存建立“一队一档”。安全环保部对零星临时用工人员所有资料查验、检查劳动防护用品穿戴合格后，录入门禁人脸识别系统，实行电子考勤。未录入的人员原则上不得进入厂区施工。”船坞车间管理人员分工：车间主任

6、朱某兵负责车间全面工作以及对外部门之间的协调工作，重点抓船坞船舶完整性及生产任务连续性，分管综合班；车间主任助理徐某庆负责 79900T、2700TEU 的所有进度、质量、现场文明生产，协调处理相关事情，负责车间派工及劳务费的结算，分管行车班。事故船舱气包架共有 4 排通气管，从上到下分别为压缩空气、天然气、二氧化碳、氧气，除天然气管为黄色外，其余 3排气管均呈现为红色（现场人员解释系船舱喷漆所致）。天然气、二氧化碳和氧气气管均与北侧舱壁垂下的气体管道连接，压缩空气管道未与气包架上方的压缩气体气管连接，单独垂吊在北侧舱壁处。作业人员根据作业需要直接连接气管使用，不须向任何部门或个人申请同意，据调查，各外包队根据作业需要自制气管插头现象普遍存在。至事故发生，郭某根、何某发 2 人已连续多日使用气动隔膜泵在该船舱从事抽水作业。（四）事故现场勘验情况（四）事故现场勘验情况事故发生于众航船舶船坞车间 2700TEU 合拢船舶 03-11 环段 B06P 二层北侧边压载舱内。该舱段大小约 16.3m*16.6m，深约 1.7m，进出的人孔约 972mm*722mm，舱内有积水，水面可见浑浊灭火器