双通道药品医保管理规范DB3713T314-2024.pdf

1、ICS 03.100.01 CCS C 00 3713 临沂市地方标准 DB 3713/T 3142024 双通道药品医保管理规范 Specification for dual-channel drugs medical insurance management 文稿版次选择 2024-01-25 发布 2024-02-25 实施 临沂市市场监督管理局 发 布 DB3713/T 3142024 I 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由临沂市医疗

2、保障局提出、归口并组织实施。DB3713/T 3142024 1 双通道药品医保管理规范 1 范围 本文件规定了双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店的管理要求、双通道药品医保经办流程、运行管理和考核评价的内容。本文件适用于双通道定点医疗机构和双通道定点零售药店管理工作的开展、双通道药品医保经办流程的规范。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 22081 信息技术 安全技术 信息安全控制实践指南 GB/T 28842 药

3、品冷链物流运作规范 GB/T 30335 药品物流服务规范 GB/T 31596.4 社会保险术语 第4部分：医疗保险 3 术语和定义 GB/T 31596.4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 双通道药品 dual-channel drugs 临床价值高、患者急需、替代性不高，可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足参保患者使用需求，并同步纳入医保支付的国家医保谈判药品。3.2 双通道定点医疗机构 dual-channel designated medical institutions 经医保经办机构评估获得定点资格，并与医保经办机构签订双通道医疗保障服务协议（以下简称“双通道

4、医保协议”），为参保人员提供双通道药品医疗服务的协议定点医疗机构。3.3 双通道定点零售药店 dual-channel designated retail pharmacies 经医保经办机构评估获得定点资格，并与医保经办机构签订双通道医保协议，为参保人员提供双通道药品处方外配等服务的协议定点零售药店。4 双通道定点医疗机构管理 4.1 申请条件 双通道定点医疗机构的申请条件详见附录 A.1。DB3713/T 3142024 2 4.2 申请流程 4.2.1 申请受理。符合 4.1 规定的医保定点医疗机构，采取自愿申报或直接确认方式确定。4.2.2 审核备案。对于符合条件的定点医疗机构，各县区

5、医保经办机构将定点医疗机构名单按要求上报，并经上级医保经办机构审核备案。4.2.3 签订协议。对经公开发布无异议的双通道定点医疗机构，医保经办机构与其签订双通道医保协议，明确双方的责任与义务。4.3 退出机制 双通道定点医疗机构的退出机制详见附录 A.2。5 双通道定点零售药店管理 5.1 申请条件 双通道定点零售药店的申请条件详见附录 B.1。5.2 申请流程 5.2.1 申请受理。符合 5.1 规定的医保定点零售药店，按照自愿原则向各县区医保经办机构提出申请。各县区医保经办机构对申请资料进行审核，符合条件的纳入评估范围。5.2.2 综合评估。各县区医保经办机构应对申请药店的资质、信誉以及服

6、务、管理、供应保障、存储配送等能力进行综合评估，确定双通道定点零售药店名单。5.2.3 结果公示。对于评估合格的，各县区医保经办机构将拟定名单向社会公示；对于评估不合格的应告知其理由，并提出整改措施。5.2.4 公开发布。各县区医保经办机构将双通道定点零售药店名单按要求上报，并经上级医保经办机构审核后发布。5.2.5 签订协议。对经公开发布无异议的双通道定点零售药店，医保经办机构与其签订双通道医保协议，明确双方的责任与义务。5.3 退出机制 双通道定点零售药店的退出机制详见附录 B.2。6 双通道药品医保经办流程 6.1 处方开具 6.1.1 双通道定点医疗机构责任医师对参保患者病情诊断后，应对患者是否符合药品使用说明书适应症或医保药品目录限定支付条件进行审查，经审查符合的应注明与患者病情相符的佐证材料，审查不符合的应向患者进行明确告知，告知患者不符合医保支付的原因。6.1.2 符合双通道药品医保支付条件的，由责任医师核实参保患者身份信息（身份证件/医保卡/医保电子凭证）、经病情评估按需用药剂量开处方、协助患者填写临沂市“双通道”保障药品申请备案表（以下简称备案表）、协助提供药品支付所