事故根源分析法.PPTX

1、事故根源分析法,一切事故皆可避免,contents,目录,PART 01,事故致因理论,2024-7-1,4,事故致因理论,瑞士奶酪模型-James Reason,在一个组织中事故的发生有4个层面的因素（4片奶酪），即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为。每一片奶酪代表一层防御体系，奶酪上的孔代表防御体系中存在的漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化，当每篇奶酪上的孔在某一时刻排列在一条直线上，危险就会穿过所有防御措施导致事故发生。,2024-7-1,5,事故致因理论,事故根源分析法的应用,因果关系,事故调查,尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。而

2、其根本原因是管理缺失：对人的管理和对物的管理。,博德事故因果连锁,事故调查的目的是找出直接原因，分析根本原因，纠正系统缺陷，从而消除事故的根源。,2024-7-1,6,调查的目的,事故根源分析法的应用,引发事故的两个关键条件：人的不安全行为和物的不安全状态。,Accident,调查的结论：重物意外坠落？现场没有摆放围栏？,很多时候事故调查在找到直接原因后就停止了，但是这种调查只停留在表层，并不能从根本上预防事故。,找出事故背后的根本原因，才能收获事故带给我们的财富。,2024-7-1,7,调查的目的,误区1：找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失；误区2：拍脑袋。事故调查需要进行系统的分

3、析，不是猜谜语；误区3：仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。,PART 02,调查方法及主要步骤,2024-7-1,9,根源分析法的介绍,事故根源分析法的应用,根源分析法（RCA）是研究产生事故各相关因子的一种系统的方法，调查事故和事故原因之间的因果关系，直到找到事故的根本原因。RCA起源于美国海军核部门，1979年三里岛核反应堆事故及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。,设计Design,程序Procedur

4、e,维修Maintenance,操作Operation,2024-7-1,10,使用根源分析法的前提,事故根源分析法的应用,正确地分析对待每一起事故，那每一起事故都可能是一笔可贵的财富,保持一种敏锐的、思路开放的、耐心的、持之以恒的态度,各级管理人员在改进时都亲自、积极的参与才能取得明显的效果,每位员工在改进时保持自觉的、积极的态度是至关重要的,在采取行动前澄清真正的问题是什么，并确信已找到了问题的根源,2024-7-1,11,根源分析法的步骤,事故根源分析法的应用,九大步骤,调查阶段（WHAT）,分析阶段（WHY）,整改阶段（HOW）,2024-7-1,12,根源分析法的步骤,事故根源分析法

5、的应用,步骤一：收集证据（4P+E）,物证Physical Evidence设备工具物料PPE,文件证据Paper Evidence作业许可交接记录维修记录培训记录程序文件,位置证据Position Evidence现场照片位置关系图参照物,电子证据Electronic Evidence录像录音操作记录报警信息,2024-7-1,13,根源分析法的步骤,事故根源分析法的应用,步骤二：整理证据,将收集到的证据（4P+E）用简单的语句如实记录在证据收集卡上。,2024-7-1,14,根源分析法的步骤,事故根源分析法的应用,步骤三：建立时间事件链,随着事故调查的开展，收集了越来越多的关于事故的证据，

6、此时需要调查人员将证据收集卡按时间顺序进行整理，建立时间事件链。,2024-7-1,15,根源分析法的步骤,事故根源分析法的应用,步骤四：事件和状态分析,对事件和状态进行分解有时多件事件可能同时发生，看似没有联系实际是相互关联的，因此需要将它们并列排列,对事实进行确认和验证收集到的证据可能存在互相矛盾的信息，通过对比分析可以确定真伪,找出时间事件链中的缺口调查初期可能掌握的证据不充分，通过分析时间事件链可以发现缺失的环节，进行补充取证,2024-7-1,16,根源分析法的步骤,事故根源分析法的应用,步骤五：找出关键因素,对于事故的发生有负面作用的“事件”或意料之外的“状态”该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节如果该事件或状态不存在，事故可以消除或减少损失程度每一个时间事件链中至少有一个关键因素,2024-7-1,17,根源分析法的步骤,事故根源分析法的应用,步骤六：根源分析（RCA）,关键因素,根本（系统）原因,间接原因,直接原因,人员、设备层面最浅层的原因，包括设备故障、人因失误等,监督管理层面包括程序、沟通、时间安排和监督执行等,公司决策层面最深层的原因，通常与企业文化、目