《 事故管理》事故调查报告.doc

1、事故调查报告一、事故发生时间：二、事故发生地点：三、事故性质：四、基本情况五、事故伤亡及损失:伤亡人员信息：部门姓名性别工种伤害情况损失工作日事故损失：六、事故经过：七、原因分析：（一）直接原因（二）间接原因八、整改防范措施：九、处理建议：十、调查组成员：（签字）编制人：编制日期：审核人：审核日期：范例：兴山县兴山县 101 重大道路交通事故调查报告重大道路交通事故调查报告一、事故发生时间：2011 年 10 月 1 日 14 时 40 分二、事故发生地点：宜昌市兴山县 312 省道 129Km+650m 处三、事故性质：责任事故四、基本情况事故车辆基本情况司机基本情况五、事故伤亡及损失:伤亡

2、人员信息：部门姓名性别工种伤害情况损失工作日事故损失：16 人死亡、19 人受伤，直接经济损失 764.19 万元。六、事故经过：2011 年 10 月 1 日 8 时，熊浩驾驶临时租用的鄂 D14566 大型普通客车，载35 名乘客由荆州市城区出发，拟前往神农架林区旅游。当日 14 时 40 分，该车由南往北行驶至 312 省道 129km+650m 处时，因车辆侧滑失控，撞毁路段西侧波形钢防护栏后驶出有效路面，坠入路肩外陡坎下，沿斜坡翻滚后沉于三峡水库香溪河中。造成该车乘客 16 人死亡、19 人不同程度受伤、道路安全设施和车辆受损的重大道路交通事故。七、原因分析：（一）直接原因熊浩驾驶具

3、有安全隐患的鄂 D14566 大型普通客车，在阴雨天行经容易发生危险的路段时，未按限制速度 40 公里/小时降低行驶速度，未按照操作规范安全驾驶，致使所驾车辆侧滑失控，撞毁路段西侧波形钢防护栏后坠入坎下并沿斜坡翻滚沉于三峡水库香溪河中，是造成本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1.荆州市九洲旅游客运有限公司荆州市九州旅游汽车运输有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、包车合同管理混乱，旅游包车标志牌发放审查不严，对驾驶员管理不到位。该公司与肇事车辆（鄂 D14566 大型普通客车）采取挂靠经营形式，没有对挂靠车辆的经营和安全实施有效管理。公司车辆安全例检流于形式，对驾驶员管理不严，致使

4、非本公司驾驶员熊浩持无效包车合同，租用存在安全隐患的鄂D14566 大型普通客车领取到荆州至神农架的旅游包车标志牌和安全例检合格证明，造成严重后果。2.荆州凤之旅国际旅行社有限公司荆州凤之旅国际旅行社有限公司内部管理混乱。该旅行社荆东路门市部负责人吕万文不严格按照规定签订旅游包车合同，随意向鄂 D14566 大型普通客车提供门市部公章。在明知本旅行社规定门市部印章不能用于签订旅游包车合同的情况下，为该车旅游出行在空白合同上签章，为该车出行提供了便利，造成严重后果。八、整改防范措施：强化安全监管，切实落实旅游经营企业安全生产主体责任，确保旅游客运交通安全；强化源头管理，改善交通安全环境；加大道路

5、交通安全监督联合执法力度，坚决打击道路交通违法行为；广泛开展社会宣传活动，营造良好的道路交通安全环境。九、处理建议：(一)追究刑事责任人员1.张新珍，女，荆州市九州旅游汽车运输有限公司董事长，公司股东，法定代表人，移送司法机关，依法追究其刑事责任。2.熊浩，男，肇事车辆驾驶员，移送司法机关，依法追究其刑事责任。3.李明龙，男，荆州市九州旅游汽车运输有限公司安全部部长，移送司法机关，依法追究其刑事责任。4.张明雷，男，鄂 D14566 大型普通客车实际股东之一和实际控制人之一，移送司法机关，依法追究其刑事责任。(二)建议给予政纪处分人员1.刘虹，女，荆州区运管所运政员，负责旅游客车线路牌发放工作

6、。未认真履行职责。对荆州市九州旅游汽车运输有限公司申领线路牌未按要求审核，发放把关不严。对事故发生负有主要责任，建议给予行政记大过处分。2.周治虹，女，中共党员，荆州区运管所副所长。分管道路运输工作。未认真履行职责。对旅游客车线路牌发放监督管理不到位，对所属人员履职情况监督管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。3.邓书全，荆州市旅游局副调研员，负责质量规范与管理科工作。未认真履行职责。2011 年 8 月 22 日，在全省贯彻落实关于集中开展旅游安全生产事故隐患排查治理专项行动方案的工作中，未按照要求开展安全生产事故隐患排查治理工作，未对旅行社车辆使用情况进行检查，对旅行社监督管理不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。4.姚军，中共党员，荆州区交通局副局长、运管所所长，负责运管所全面工作。未认真履行职责。督促企业落实安全生产主体责任不到位，对荆州市九州旅游汽车运输有限公司安全隐患整治不力，对所属部门和人员履职情况监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。5.李轶群，荆州市公安交通管理局一大队一中队中队长。未认真履行职责