化工和危险化学品企业高危场所人员聚集事故典型案例.doc

1、化工和危险化学品企业高危场所人员聚集事故典型案例案例一：辽宁盘锦浩业化工有限公司“115”重大爆炸着火事故2023 年 1 月 15 日，辽宁盘锦浩业化工有限公司在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着火事故，造成 13 人死亡、35人受伤，直接经济损失约 8799万元。（一）事故经过：1 月 11 日，浩业化工发现事故管道弯头夹具边缘处泄漏，设备部组织人员进行维保，并于 1 月 11、12、14 日三次组织堵漏，均未成功。1 月 15 日 13 时左右，浩业化工和维保单位再次开始组织大量人员实施带压密封作业。现场采用两台吊车分别各吊一个吊篮，每个吊篮里安排两名堵漏作业人员，分别

2、由吊车吊至泄漏点旁。吊车用非防爆型对讲机指挥。13 时 24 分，在新夹具两侧各安装紧固 1 套螺栓时，原夹具水平端的管道焊缝处突然断裂，大量介质从断口喷出。现场监护人员立即向外疏散并安排烷基化装置内操人员紧急停车。13时 25分，烷基化装置区发生爆炸并着火。（二）直接原因：事故管道发生泄漏，在带压密封作业过程中发生断裂，水洗罐内反应流出物大量喷出（主要成分是异丁烷、正丁烷、烷基化油等），与空气混合形成爆炸性蒸气云团，遇点火源爆炸并着火，造成现场作业、监护及爆炸冲击波波及范围内重大人员伤亡。（三）主要教训：一是事故单位法律意识缺失，未经立项、规划、许可等违法组织施工，委托不具备监理资质的单位承

3、揽烷基化装置建设工程的监理，未按规定组织建设项目竣工验收。二是事故单位处理效益与安全的关系严重失衡，安全生产主体责任悬空。为抢赶建设工期，未经设计变更将不符合设计文件规定材质的压力管道投入使用，降低了管道抗腐性能；为抢赶生产订单，管道长期带“病”运行，冒险组织带压密封作业，且隐瞒高风险作业。三是事故单位安全管理混乱，制度规章执行流于形式。未按规定开展压力管道年度检查，导致隐患长期得不到彻底消除；高风险检维修作业安全管理存在重大漏洞，未履行审批流程，安全专项整治走过场；作业现场管理混乱，大量人员聚集，点火源管控不力，违规用汽车吊吊装人员，作业人员使用非防爆对讲机。四是带压密封作业单位未申请办理施

4、工作业许可证，现场勘测没有形成带压密封部位材料减薄状况、刚度和强度是否满足安装夹具要求的记录。五是施工单位未按照相关法律法规规定组织开展烷基化建设项目施工，项目经理无相关资格证书，未按照详细设计图纸、压力材料表等组织施工。六是监理单位违反有关规定，在不具备石油化工建设项目监理资质的情况下承揽监理工程，总监理工程师无监理资质证书，未进驻施工现场组织监理活动，部分监理人员没有化工石油工程监理资质，未发现施工单位违法违规行为。七是压力管道检验检测单位未严格执行相关法律法规规定，未严格履行压力管道检验检测职责，人员职责分工不明确，监督检验流于形式；未对监理单位资质等级进行核实；未按照规定组织开展特种设

5、备检测检验工作，未把住检测检验关。八是各级负有安全监管职责的部门监管不到位。应急、市场监管、住建、工信等部门落实“三管三必须”要求不到位，监管效果差。（四）追责情况：依法给予 6 家事故责任单位处罚。司法机关对 14 名有关责任人采取强制措施；对 11 名有关责任人给予行政处罚；对 48名公职人员追责问责，涉嫌犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。案例二：山东聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“51”爆炸着火事故2023 年 5 月 1 日，山东聊城鲁西化工双氧水新材料科技有限公司 1 号双氧水装置发生爆炸，事故造成 10 人死亡、1 人受伤。（一）事故经过：5 月 1 日 8 时 35 分左右，

6、大量人员聚集在 1 号双氧水装置车间。操作人员发现双氧水装置工作液配置釜温度迅速上升，注入脱盐水稀释降温无效，最终发生爆炸。爆炸产生的冲击波及金属碎片击中相邻的聊城鲁西多元醇新材料科技有限公司罐区的辛醇储罐及部分管线，引起辛醇储罐和部分管线可燃物料泄漏燃烧。详细经过正在调查中。（二）直接原因：经初步调查，双氧水装置工作液配置釜用于回收工作液时，吸入大量 70%浓度双氧水，釜内可能存在杂质造成双氧水剧烈分解，引发配置釜超压爆炸，造成现场人员伤亡，并波及相邻企业辛醇储罐及部分管线可燃物料泄漏燃烧。事故具体原因正在进一步调查中。（三）主要教训：一是鲁西双氧水公司对风险不了解、不辨识、不重视、不管控。鲁西双氧水公司是国内首批生产 70%浓度双氧水的企业，属于自己开发工艺，自己设计、改造，对高浓度工艺风险论证不到位，对配置釜用于回收高浓度混合液的变更风险不辨识；回收操作规程不完善、缺乏有效的紧急处置措施；自动化控制水平不高，工作液回收多为手动操作，还习惯性违规通过导淋回收等。二是现场管理混乱，事故现场人员聚集较多。三是中央企业履行安全生产主体责任不严不实，安全管理存在漏洞，安全隐患排查不精准不细